Abrechnung

Preisänderungen, Abrechnungstipps, Verträge und vieles mehr: Hier informieren wir Sie über alle abrechnungsrelevanten Änderungen Ihrer Berufsgruppe und stellen Ihnen wichtiges Wissen und hilfreiche Tipps rund um die Abrechnung und die Bearbeitung Ihrer Rezepte zur Verfügung.  

LEGS-Kennzeichen und die Bedeutung

Hilfsmittel, die nach § 302 SGB V abgerechnet werden, müssen mit sehr vielen Zusatzangaben wie dem LEGS elektronisch übermittelt werden.

Haben sich Kostenträger und Leistungserbringer:innen auf eine Versorgungsvereinbarung geeinigt, werden die Preisvereinbarung durch einen eindeutigen Leistungserbringergruppenschlüssel (LEGS) definiert. Jeder Preisvereinbarung zwischen den Krankenkassen und den Leistungserbringern ist also ein eindeutiger Leistungserbringergruppenschlüssel zugeordnet. Der 7-stellige Nummernschlüssel setzt sich aus dem Abrechnungscode (AC) und dem Tarifkennzeichen (TK) der Preisvereinbarung zusammen und muss bei jeder Abrechnung angegeben werden. Wird eine neue Beitrittserklärung mit den Kostenträgern geschlossen, muss auch der passende LEGS der Abrechnung beigefügt werden. Auf Basis eines aktuellen Vertragswerks ist eine fehlerfreie Abrechnung möglich und Absetzungen werden weitestgehend vermieden. 

  • Die Abkürzung LEGS steht für Leistunsgerbringergruppenschlüssel (LEGS) und wird als 7-stelliger Schlüssel dargestellt.
  • Der Leistungserbringergruppenschlüssel wird zwischen Kostenträgern und Verbänden (Rahmenvertrag) bzw. einzelnen Leistunsgerbringer:innen durch ein eindeutiges Kennzeichen festgelegt.
  • Durch den LEGS ist definiert, nach welchem Vertrag und zu welchen Preisen mit den Kostenträgern abgerechnet wird.

Die Abkürzung LEGS setzt sich aus dem Abrechnungscode AC- und der Tarifkennzeichnung TK-Code zusammen.

AC = Abrechnungscode (Ziffern 1-2)

Der Abrechnungscode ist die Bezeichnung der Berufsgruppe oder der Leistungsart. Er wird dem Leistungserbringer mit seiner Zulassung oder Anerkennung durch den Kostenträger oder anerkennenden Verband mitgeteilt. Die für die jeweiligen Berufsgruppen geltenden Abrechnungscodes sind in den Schlüsselverzeichnissen der besonderen Teile des Sozialgesetzbuchs (SGB) festgelegt (z. B. im § 105 SGB XI, Anlage 3).

TK = Tarifkennzeichen (Ziffern 3-6)

Das Tarifkennzeichen ist eine 5-stellige Ziffer zur Bezeichnung der Preisvereinbarung.

Die Ziffern 3-4 geben den Geltungsbereich des Vertrages an (Bundesland).

Die Ziffern 5-6 bezeichnen die laufende Vertragsnummer (Tarifkennzeichen werden nach Vorgaben der Kostenträger vergeben). 

In der Regel ist der LEGS in der jeweiligen Vergütungsvereinbarung mit den Kostenträgern bzw. den Verbänden zu finden.

Wenn Sie direkt der Vergütungsvereinbarung der Kostenträger beitreten, beginnt die Teilnahme frühestens mit der Unterschrift. Wird der Beitritt über einen Verband ermöglicht, übermittelt dieser das Startdatum der Vertragsteilnahme an die Kostenträger.

Da der Leistungserbringergruppenschlüssel aufzeigt, welchem Vertrag und somit welche Preisvereinbarung für Sie gilt, muss der LEGS in jeder Abrechnung angegeben werden. Geben Sie den LEGS nicht an, besteht die Möglichkeit, dass der Kostenträger Ihre Abrechnung nicht richtig zuordnen kann und deswegen abweist.

In der Regel können Sie diesen Schlüssel Ihrer Vergütungsvereinbarung mit den Kostenträgern bzw. den Verbänden entnehmen.

Teilen Sie uns umgehend nach Beitrittserklärung mit allen Krankenkassen den aktuellen LEGS (Leistungserbringergruppenschlüssel) inkl. Gültigkeitszeitraum mit, z.B. per Mail oder auf dem Rezeptbegleitbeleg. Haben Sie einen Vertrag gekündigt oder läuft dieser zu einem best. Zeitpunkt aus, teilen Sie uns auch dies mit. 

Der häufigste Grund für Preiskürzungen und Vollabsetzungen ist, dass der abgerechnete Preis nicht mit dem Vertragspreis übereinstimmt. Außerdem fehlen oft Bewilligungen oder Genehmigungen sowie sonstige abrechnungsrelevante Unterlagen, wie zum Beispiel Empfangsbestätigungen. Deswegen ist es wichtig, die Anhänge zu einem Rezept bei der Abrechnung nicht von diesem zu trennen. Weitere häufig auftretende Absetzungsgründe sind:

  • Kund:innen sind nicht zuzahlungsbefreit
  • falscher oder ungültiger Leistungserbringergruppenschlüssel (LEGS)
  • keine Präqualifizierung vorhanden
  • keine Vertragspartnerschaft gemeldet
  • um eine reibungslose Abrechnung zu gewährleisten, vergessen Sie ihren Optica Kundenstempel nicht 
     

Da der Leistungserbringergruppenschlüssel aufzeigt, welchem Vertrag und somit welche Preisvereinbarung für Sie gilt, muss der LEGS in jeder Abrechnung angegeben werden. Geben Sie den LEGS nicht an, besteht die Möglichkeit, dass der Kostenträger Ihre Abrechnung nicht richtig zuordnen kann und deswegen abweist.

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