Vertragspartnerschaft mit den gesetzlichen Krankenkassen

Die Voraussetzung für Augenoptikbetriebe, um mit der Krankenkasse abzurechnen, ist 1. ein Vertragspartner zu sein und 2. über eine gültige Präqualifizierung zu verfügen. Folgende Versorgungsverträge sind derzeit bundesweit gültig: 

Gesetzlich Krankenversicherte haben einen Anspruch auf Hilfsmittelversorgung gegenüber ihrer Krankenkasse (§ 33 SGB V). Die Krankenkassen realisieren diesen Versorgungsanspruch im Rahmen des Sachleistungsprinzips, indem sie Verträge nach § 127 SGB V mit in der Regel nach § 126 SGB V präqualifizierten Hilfsmittel-Leistungserbringern schließen. Dabei müssen die Krankenkassen den Verträgen die Anforderungen des Hilfsmittelverzeichnisses (§ 139 SGB V) an die Qualität der Hilfsmittel und der Versorgung zugrundelegen. Quelle: GKV-Spitzenverband)

• Kinder und Jugendliche bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres 

• Erwachsene haben einen Anspruch auf eine Sehhilfe, wenn sie: 
      - auf beiden Augen eine schwere Sehbeeinträchtigung mindestens der Stufe 1
      - Einäugigkeit: bestkorrigierter Visus beider Augen bei 0,3 oder 1 Auge kleiner als 0,2 dpt
      - Bei Prismen: horizontale Prismen = 3 dpt | vertikale Prismen = 1 dpt
      - oder wenn sie einen verordneten Fernkorrekturausgleich für einen Refraktionsfehler von mehr als 6,0 dpt bei Myopie oder Hyperopie oder mehr als 4,0 dpt bei Astigmatismus aufweisen.

• Maßgebend ist der Hauptschnitt der stärksten Wirkung des Brillenglases

• Werden zusätzlich zum oben genannten Anspruch auf Brillengläser die Kontaktlinsenindikationen gemäß Hilfsmittel-Richtlinie erfüllt, erstatten die Krankenkassen „Kontaktlinsen zur Verbesserung der Sehschärfe“

Gut zu wissen:

• Der Anspruch auf Versorgung mit Sehhilfen umfasst nicht die Kosten der Brillenfassung

• erneuter Anspruch auf Versorgung mit Sehhilfen für Versicherte, die das 14. Lebensjahr vollendet haben, besteht nur bei einer Änderung der Sehfähigkeit um mindestens 0,5 dpt

• Kinder unter 14 Jahren:
  - eine ärztliche Verordnung wird immer benötigt (Erst- und Folgeversorgung)
  Ausnahme: Defekt der Sehhilfe innerhalb der ersten drei Monate nach Ausstellung des Rezeptes, dann Berechtigungsschein durch den Optiker möglich
   
• Jugendliche von 14 bis 18 Jahren
  - eine ärztliche Verordnung wird für Erstversorgung immer benötigt
  - Optiker dürfen einen Berechtigungsschein als Folgeversorgung ausstellen, wenn schon einmal ein     Rezept bei der Krankenkasse abgerechnet worden ist
   
• Erwachsene
  - eine ärztliche Verordnung wird für Erstversorgung immer benötigt (seit April 2017)
  - Optiker dürfen einen Berechtigungsschein als Folgeversorgung ausstellen    Ausnahme: Prismen und Einäugigkeit

Innerhalb der neuen Festbeträge für Sehhilfen wurde im Bereich der Kontaktlinsen eine Unterscheidung folgendermaßen vorgenommen:   

• Erstversorgung: : Eine Erstversorgung stellt die erstmalige abgeschlossene Anpassung und Abgabe einer Kontaktlinse einer Produktart dar. Dies gilt auch bei einem Wechsel der Produktart im Rahmen einer anschließenden Versorgung. Jeder Wechsel in eine andere Produktart stellt eine Erstversorgung dar.
   
• Nachlieferung: Bei der Nachlieferung oder Folgeversorgung eines mit dem Hilfsmittel bereits vertrauten Versicherten ist normalerweise keine erneute Einweisung in die grundsätzliche Handhabung und Pflege der Kontaktlinse erforderlich. Allerdings besteht weiter ein Dienstleistungsaufwand im Rahmen der Bestimmung und Anpassung der Kontaktlinse. Eine Nachlieferung stellt die Anpassung und Abgabe einer Linse derselben Produktart mit gleichen Kontaktlinsenparametern, nach mehr als sechs Monaten nach vorheriger abgeschlossener Kontaktlinsenversorgung dar. 
   
• Folgeversorgung: Eine Folgeversorgung stellt die Anpassung und die Abgabe einer Kontaktlinse derselben Produktart mit geänderten Kontaktlinsenparametern nach vorheriger abgeschlossener Kontaktlinsenversorgung dar.
   
• Ersatzbeschaffung: Eine Ersatzbeschaffung stellt die Abgabe einer Kontaktlinse derselben Produktart mit gleichen Kontaktlinsenparametern innerhalb von sechs Monaten nach vorheriger abgeschlossener Kontaktlinsenversorgung dar, wenn die ursprüngliche Linse aufgrund von Beschädigung oder Verlust ersetzt werden muss. Neben den Materialkosten wird im Festbetrag ein reduzierter Dienstleistungsaufwand berücksichtigt, insbesondere für Bestellung und Abgabe der Kontaktlinse. Bei den Austauschkontaktlinsen umfasst der Festbetrag einen Versorgungszeitraum von zwölf Monaten. 

Gut zu wissen: Mit dem Festbetrag für Kontaktlinsen müssen sämtliche, in Zusammenhang mit der Abgabe von Kontaktlinsen entstehende Kosten abgedeckt werden. Darunter fallen Materialkosten, Auswahl, Anpassung und Abgabe der Kontaktlinse, die Einweisung in die Handhabung und in den sicheren Gebrauch sowie Kontrolle, Verwaltung und Dokumentation. Bei Austauschkontaktlinsen deckt der Festbetrag zwölf Monate ab.

• Achten Sie bitte darauf, dass das Rezept vom Arzt vollständig ausgefüllt worden ist
• Laut Hilfsmittel-Richtlinie verliert die Hilfsmittelverordnung ihre Gültigkeit, wenn nicht innerhalb von 28 Kalendertagen nach Ausstellung der Verordnung die Hilfsmittelversorgung aufgenommen wird
• Ihre Abrechnung sollte innerhalb von 9 Monaten erfolgt sein
• Die derzeit gültigen („neuen“) Festbeträge (Vertragspreise) sehen keine Unterscheidung mehr nach Bifokal-, Trifokal- oder Gleitsichtgläsern vor. Es gibt Festbeträge (Vertragspreise) für Mehrstärkengläser, die alle genannten Gläservarianten umfassen 
• Die Abrechnungsrichtlinien bleiben weiterhin bestehen
• Laut § 61 SGB V sind für Hilfsmittel gesetzliche Zuzahlungen zu leisten. Die gesetzliche Zuzahlung beträgt zehn Prozent des Abgabepreises (von der Krankenkasse zu zahlender Betrag), mindestens jedoch fünf Euro und höchstens zehn Euro
• Die vertraglich vereinbarten Leistungen sind genehmigungsfrei

• Alle Preise in den Versorgungsverträgen sind Vertragspreise, zu denen geliefert werden muss

• Der Versicherte muss die Möglichkeit haben, eine eigenanteilsfreie Versorgung zu erhalten. Dabei sind die in den Festbeträgen (Produktgruppe 25) vorgesehenen Qualitäten zu liefern

• Möchte der Versicherte eine höherwertige Versorgung, hat er die Mehrkosten selbst zu tragen (z. B. bei anderen, ggf. höherbrechenden Materialien, Veredelungen etc.)

Wichtig: Diese Mehrkosten müssen für die Abrechnung zwingend mit angegeben werden (SGB V § 302).

• Die Beratungs- und Dokumentationspflicht ist in den aktuellen Versorgungsverträgen geregelt

• Aufgrund des immer noch gültigen veralteten Versorgungsvertrags mit den Ersatzkassen gibt es hier keine vertragliche Regelung zur Dokumentation

1. falsche Hilfsmittelnummern
2. fehlende Empfangsbestätigung 
3. fehlende Indikation, wie bei Einäugigkeit (Visus beider Augen), Tönung
4. fehlende Kreuze bei Dioptrinänderung
5. keine Anspruchsvoraussetzung

• Kund:innen sind nicht zuzahlungsbefreit
• falscher oder ungültiger Leistungserbringergruppen-Schlüssel (LEGS)
• keine Präqualifizierung vorhanden
• keine Vertragspartnerschaft gemeldet
• um eine reibungslose Abrechnung zu gewährleisten, vergessen Sie ihren Optica Kundenstempel auf der Rückseite nicht