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HEK kürzt trotz Ablauf der Beanstandungsfrist – Rechtslage wird geprüft

Aktuell kürzt die HEK rückwirkend bis 2013 Verordnungen, die nicht dem Heilmittelkatalog entsprechen, mit der Begründung „unerlaubte Handlung“. Optica lässt diese Vorgehensweise rechtlich prüfen.

Seit Ende 2018 kürzt die Hanseatische Krankenkasse (HEK) rückwirkend bis 2013 Verordnungen, die nicht der Heilmittelrichtlinie entsprechen, mit dem Hinweis auf „Revisionsarbeiten“. Wir haben daraufhin unseren Kunden empfohlen, die Absetzungen mit Hinweis auf die Verjährungsfrist erneut einzureichen.

Diese erneut eingereichten Abrechnungen werden von der HEK abermals beanstandet. Zusätzlich kürzt die HEK in großem Umfang weitere bereits verjährte Fälle mit Hinweis auf „Revisionsarbeiten“.  Da eine Prüfung von derart lange zurückliegenden Rechnungen gemäß Rahmenvertrag eigentlich nicht zulässig ist, argumentiert die DDG, Rechnungsprüfstelle der HEK, es läge eine „unerlaubte Handlung“ vor. Wir gehen allerdings davon aus, dass diese Begründung rechtlich nicht haltbar ist und haben eine rechtliche Prüfung der Sachlage veranlasst.

Optica übernimmt für Kunden Klärung mit der HEK

Bis auf weiteres gilt die Empfehlung, die Absetzungen mit Hinweis auf die Verjährungsfrist erneut einzureichen. Für Kunden übernimmt Optica selbstverständlich die Klärung mit der HEK. Bis zu einer abschließenden Lösung wird Optica die Absetzungen zurückhalten und dann entweder erneut zur Abrechnung einreichen oder mit einer entsprechenden Handlungsempfehlung an die Kunden zurückgeben.

Hintergrundinformationen

Laut Rahmenvertrag müssen Beanstandungen durch den Kostenträger innerhalb von sechs Monaten (Physiotherapie, Ergotherapie, Podologie) bzw. neun Monaten (Logopädie) geltend gemacht werden. So ist es in Paragraph 12, Absatz 9 zwischen den Verbänden und den Ersatzkassen vereinbart. Direkt zu den Vereinbarungen im Rahmenvertrag:
Physiotherapie
Ergotherapie
Logopädie
Podologie

Was eine "unerlaubte Handlung" ist, erläutert die Bundeszentrale für politische Aufklärung.

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