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Langfristiger Heilmittelbedarf und besonderer Verordnungsbedarf

Zu Rezepten mit besonderen Diagnosen tauchen immer wieder Fragen auf. Wir haben für Sie häufige Fragen und Antworten zum langfristigen Heilmittelbedarf und zum besonderen Verordnungsbedarf zusammengestellt.

Patienten mit schweren Erkrankungen benötigen oft eine dauerhafte Versorgung mit Heilmitteln. Das kann je nach Diagnose eine Physiotherapie, eine Ergotherapie oder eine Sprachtherapie sein. Bei Verordnungen mit langfristigem Heilmittelbedarf oder besonderem Verordnungsbedarf sollte der Therapeut einige Punkte beachten und auch die Unterschiede kennen.
 

Was ist ein langfristiger Heilmittelbedarf?

Ein langfristiger Heilmittelbedarf liegt vor, wenn ein Therapiebedarf von mindestens einem Jahr besteht. Die ICD-10-Codes, Diagnosen und die entsprechenden Indikationsschlüssel finden Sie in der Heilmittelrichtlinie, Anlage 2. Der Regelfall muss nicht durchlaufen werden, d.h. die Verordnung ist direkt außerhalb der Regel. Es besteht keine Genehmigungspflicht durch die Kassen bei den gelisteten Diagnosen. Die Verordnungsmenge muss zur Frequenz passen und die Patienten müssen mindestens alle 12 Wochen zur medizinischen Kontrolle. Positiv auch für Therapeuten ist, dass diese Verordnungen das Budget des Arztes nicht belasten.
 

Was ist ein besonderer Verordnungsbedarf?

Patienten mit besonderem Verordnungsbedarf (früher: Praxisbesonderheiten) benötigen wegen der Schwere ihrer Erkrankung Heilmittel in einem besonders intensiven Umfang, in der Regel für einen begrenzten Zeitraum. Das kann beispielsweise nach Hirninfarkt oder nach postoperativer Versorgung der Fall sein. Diese Verordnungen werden daher auch nur für einen bestimmten Zeitraum von den Kassen anerkannt. Hier muss der Regelfall durchlaufen werden und bei einigen Kassen muss eine Genehmigung für Verordnungen außerhalb des Regelfalls eingeholt werden. Bei einigen Diagnosen ist ein zweiter ICD-10-Code notwendig, um die Verordnung entsprechend zu kennzeichnen. Auch diese Verordnungen belasten das Budget des Arztes nicht.
 

Was sind die wichtigsten Unterschiede, die der Therapeut kennen muss?

Beim langfristigen Heilmittelbedarf muss der Regelfall nicht durchlaufen werden und es besteht keine Genehmigungspflicht.
Beim besonderen Verordnungsbedarf muss der Regelfall durchlaufen werden, und von einigen Kassen genehmigt werden. Hier müssen Sie ggfs. den zusätzlichen ICD-10-Code prüfen.
 

Gibt es beim langfristigen Heilmittelbedarf eine Höchstzahl an erlaubten Unterbrechungen pro Rezept?

Hier gelten die gleichen Vorgaben wie bei gewöhnlichen Verordnungen. Die Regeln sind abhängig von den jeweiligen Rahmenverträgen mit den Kostenträgern. Die Grundregeln und die Vorgaben für AOK und Ersatzkassen finden Sie in unserer Online-Übersicht – ebenso wie Links zu den Rahmenverträgen.
 

Gilt die 12-Wochenfrist bei Verordnungen außerhalb des Regelfalls ab dem Ausstellungsdatum oder ab dem Behandlungsbeginn?

Auch hier gibt es leider keine einheitliche Regelung. Es gelten die Vorgaben aus den Rahmenverträgen, die unterschiedlich sind. Im Zweifel sind Sie mit dem Ausstellungsdatum auf der sicheren Seite.
 

Was ist mit ähnlichen Diagnosen, die nicht beim langfristigen Heilmittelbedarf gelistet sind?

Hier muss der Patient einen individuellen Antrag bei seiner Krankenkasse stellen. Für die Genehmigung ist entscheidend, dass eine dauerhafte Schädigung vergleichbar mit den gelisteten Diagnosen vorliegt.
 

Kann beim besonderen Verordnungsbedarf eine Genehmigung nachträglich beantragt werden?

Die Genehmigung muss vor Behandlungsbeginn beantragt werden. Nachreichen ist nicht zulässig.
 

Kann beim besonderen Verordnungsbedarf die Therapie auch begonnen werden, bevor die Kasse die Behandlung genehmigt hat?

Bis zum begründeten Widerspruch der Kasse können Sie den Patienten behandeln. Alle bis dahin erbrachten Behandlungen werden auch bezahlt. Die meisten Kassen akzeptieren den Genehmigungsantrag per Fax.
 



Weiterführende Informationen

Diagnoseliste mit ICD-10-Codes
Diagnoseliste langfristiger Heilmittelbedarf und besonderer Verordnungsbedarf

Übersicht zu den Genehmigungsverfahren außerhalb des Regelfalls
Physiotherapie
Ergotherapie
Logopädie

Unterbrechungsfristen und Rahmenverträge von AOK und Ersatzkassen
Grundregeln​​​​​​​
Physiotherapie
Ergotherapie
Logopädie

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