Vertragsdatenbanken: Orientierung im Abrechnungs-Dschungel

Herr Kinkel, Sie sind ein ausgewiesener Experte in Sachen Vertragsdatenbanken. Seit wann beschäftigen Sie sich mit diesem Thema? Warum fasziniert Sie dieses Thema so? 

Mit diesem Thema beschäftige ich mich seit nunmehr rund 20 Jahren. Seinerzeit hatten wir sowohl im Heil- als auch Hilfsmittelbereich bei jedem Kunden eine Primär- und eine Ersatzkassenpreisliste hinterlegt. Mit Zunahme der Verträge bzw. Preislisten wurde dieses Thema immer komplexer. Faszinierend daran ist, bei der absurd hohen Anzahl an Verträgen die Unmengen von Daten so zu verwalten, dass bei jedem Artikel in Verbindung mit der jeweiligen Krankenkasse und dem jeweiligen Kunden der richtige Vertrag mit den entsprechenden Werten ermittelt werden kann. 

Welche Leistungs-Tools bot die erste Datenbank, die Sie aufgebaut haben? Welche Zielsetzungen waren seinerzeit damit verbunden? 

Seinerzeit ging es nur darum, den richtigen Preis zu ermitteln oder den vom Kunden vorgegebenen Preis zu verifizieren. Insoweit handelte es sich um eine einfache Datenbank mit Positionsnummern und dazugehörigen Preisen. Da es pro Bundesland nur eine Liste für die Primärkassen gab und eine bundesweit gültige Liste für die Ersatzkrankenkassen, war die Datenbank überschaubar.

Welche Trends prägen den Markt? 

Der Trend geht leider unverändert dahin, immer noch mehr Verträge auf immer noch kleinerer Ebene zu vereinbaren. So schließen weiterhin einzelne Krankenkassen mit einzelnen Leistungserbringergemeinschaften für einzelne Produktgruppen unterschiedliche Verträge. Der Trend geht also weiter in Richtung Unübersichtlichkeit. In der Praxis sieht das so aus, dass zum Beispiel einzelne BKKs heute schon gar nicht mehr wissen, welche Verträge sie abgeschlossen haben bzw. welchen Verträgen von GWQ oder SpectrumK sie beigetreten sind. Nicht selten ist auch die Konstellation, dass einzelne Krankenkassen an mehreren konkurrierenden Verträgen gleichzeitig teilnehmen. 

Welche Besonderheiten zeichnen Vertragsdatenbanken im Hilfsmittelbereich aktuell aus? 

Zum einen natürlich, dass im Hilfsmittelbereich neben den Positionsnummern noch eine Vielzahl an weiteren Werten verwaltet werden muss,  wie Hilfsmittelkennzeichen, Produktbesonderheiten, Mehrwertsteuersätze, Kennzeichen für die Zuzahlung, Monatsbedarf, Versorgungspauschalen - um nur einige zu nennen. Eine weitere Besonderheit des Hilfsmittelbereichs besteht darin, konkurrierende Verträge zu verwalten, das heißt, sie entsprechend zu priorisieren. So kann ein bestehender Vertrag für bestimmte Produktgruppen noch gelten, während es für andere Produktgruppen desselben Vertrags bereits neue Verträge gibt.

Was müssen diese Datenbanken leisten, wo stoßen sie an Grenzen? 

Entscheidend ist immer noch die Ermittlung des richtigen Preises, denn am Ende geht es für den Kunden um die korrekte Vergütung seiner Leistung. Das tun wir mittlerweile unter Einbeziehung aller vorher genannten Kennziffern. Denn die Krankenkassen bezahlen nur, wenn neben dem Preis auch alle übrigen Angaben im Rahmen der Abrechnung korrekt mit angegeben werden. An Grenzen stößt eine Vertragsdatenbank, wenn in den Verträgen unterschiedliche Preise für ein und dieselbe Positionsnummer vereinbart werden, ohne ein entsprechendes Differenzierungsmerkmal festzulegen. 

Ein Beispiel: Für einen Badewannenlifter mit einer Positionsnummer werden zwei unterschiedliche Preise vereinbart, je nachdem ob der Versicherte unter oder über 120 kg wiegt. Aber es werden keine entsprechenden Ziffern für die beiden Produktbesonderheiten festgelegt. In der zehnstelligen Ziffer „Produktbesonderheit" können theoretisch 10 Mrd. unterschiedliche Werte für Besonderheiten definiert werden, doch leider sehen wir immer wieder, dass dieses wichtige Differenzierungsmerkmal in den Verträgen fehlt. Hier stößt auch eine moderne Vertragsdatenbank an ihre Grenzen. Der korrekte Preis kann nicht automatisiert ermittelt werden. In diesen Fällen kontaktieren wir den Leistungserbringer direkt und fragen nach. Das bedeutet Zeitaufwand auf beiden Seiten. 
 

„Falsche Preise in der Abrechnung führen zu entgangenen Einnahmen oder sogar Absetzungen, die wieder neuen Verwaltungsaufwand nach sich ziehen."

Markus Kinkel, Geschäftsführer der Optica Abrechnungszentrum Dr. Güldener GmbH 

Warum ist das Thema Verträge im Hilfsmittelbereich so komplex? 

Ich denke, das Thema hat sich verselbstständigt. Aktuell verwalten wir im Hilfsmittelbereich über 5.500 Verträge. Teilweise fühlen sich noch so kleine Krankenkassen bemüßigt, für alle möglichen Produktgruppen separate Verträge zu schließen. Der Sinn dahinter hat sich mir noch nicht erschlossen. Wenn ich mir anschaue, dass wir für simple Gehstützen bundesweit über 350 Preise verwalten, kann ich mich nur wundern. Selbst für eine größere BKK ist es doch zu vernachlässigen, ob die Gehstützen 10,90 oder 11,00 Euro kosten. Selbst wenn eine solche Krankenkasse jeden ihrer Versicherten mit Gehstützen ausstatten würde, waren die Vertragsverhandlungen mit allem, was dazugehört, vermutlich teurer als die entsprechende Ersparnis im Vertragspreis. 

Automatisch aktuelle Daten mit moderner Cloud-Lösung 

Optica Omnia erspart Ihnen die aufwendige manuelle Datenpflege, denn hier sind die Stammdaten von Ärzt:innen und Kostenträger:innen zentral hinterlegt und werden automatisch aktualisiert. Das Gleiche gilt für Preise. Optica Omnia enthält eine Vertragsdatenbank mit mehr als 5.500 Hilfsmittelverträgen und tagesaktuellen Preisen. Das Besondere daran: Dieser Datenservice ist kein kostenpflichtiges Extra, sondern gehört zu den Funktionen von Optica Omnia.
 

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