Was Hilfsmittelerbringer bei der Abrechnung nach §300 SGB V beachten müssen

Die Abrechnung nach §300 SGB V wirft immer wieder Fragen auf: Was besagt §300 eigentlich? Wie funktioniert die Abrechnung nach §300? Was sind Absetzungsgründe?

Welche Leistungsbereiche umfasst §300 und was ist generell zu beachten

§300 SGB V regelt eigentlich die Abrechnung der Apotheken und nimmt Bezug auf den § 31 SGB V. Da dort Arznei- und Verbandmittel gesetzlich geregelt sind, umfasst der § 300 SGB V wiederum deren Abrechnung. Da auch Sanitätshäuser und HomeCare-Dienstleister Geltungsarzneimittel oder Verbandstoffe wie die Bereiche enterale Ernährung, Wundversorgung und Verbandmittel, Teststreifen sowie Sprechstundenbedarf abgeben, kann die Krankenkasse deren Abrechnung auch nach § 300 SGB V verlangen.

Im Bereich der enteralen Ernährung erfolgt die Abrechnung immer auf Basis einer vertraglichen Regelung zwischen Kostenträger und Leistungserbringer mit Pharmazentralnummer. Dabei wird der Preis in der Regel auf Basis einer monatlichen Pauschale abgerechnet. Die Abrechnung erfolgt mit Muster 16 und ist von der Genehmigungspflicht ausgeschlossen, wenn jeden Monat Einzelrezepte beigebracht werden.

Teststreifen zählen in den Bereich der Diabetikerversorgung. In diesem Bereich gibt es vertragliche Regelung zwischen Kostenträgern und Leistungserbringern über Rabattverträge. Die Abrechnung erfolgt vollständig mit der Pharmazentralnummer. Dabei setzt sich der Preis in der Regel aus dem Apothekereinkaufspreis (AEP) zuzüglich 19 Prozent MwSt.  zusammen. Auch hier ist das Muster 16 zwingend notwendig und die Abrechnung ist von der Genehmigungspflicht ausgeschlossen.

Der Bereich der Wundversorgung wächst stetig und umfasst beispielsweise Kompressen, Gel- und Schaumverbände sowie Wundpflaster. Die Abrechnung erfolgt analog zu den Regelungen bei den Teststreifen. 

Beim Sprechstundenbedarf handelt es sich um keine versichertenbezogene Abrechnung: Hier wird nach Sitz des jeweiligen Arztes berechnet. Dabei erfolgt die Abrechnung vollständig mit der Pharmazentralnummer, Festbeträge gibt es in diesem Bereich selten. Auch hier erfolgt die Abrechnung mit Muster 16, bei der AOK Bayern mit Muster 16a. Eine Verordnung sollte nur quartalsweise ausgestellt werden.
 

Was sind die abrechnungsrelevanten Punkte in §300?

Zentral für eine korrekte Abrechnung nach §300 ist die Imagepflicht: Die Verordnung muss also digitalisiert und den Krankenkassen in einem Datensatz übermittelt werden. Die Abrechnung erfolgt im Gegensatz zu §302, bei dem dies in der Regel auch häufiger möglich ist, monatlich. Ein weiterer zentraler Punkt bei der Abrechnung nach §300 ist die Einhaltung einer strikten Trennung von Verordnungen. Es dürfen keine Mischverordnungen eingereicht werden. Außerdem zwingend für eine ordnungsgemäße Abrechnung nach §300 ist die Abgabe der technischen Anlage 3 des GKV-Spitzenverbands als Vereinbarung zur Datenübermittlung. Diese wird durch das Abrechnungszentrum übermittelt.
 

Was ist beim Ausfüllen von Muster 16 zu beachten?

Beim Ausfüllen von Muster 16 müssen Hilfsmittel-Leistungserbringer vor allem darauf achten, dass das Formular vollständig und korrekt vom Arzt ausgefüllt wurde. So müssen das Rezeptdatum und die verordneten Leistungen enthalten sein, die Unterschrift des Arztes sowie der Vertragsarztstempel. Außerdem muss erkennbar sein, ob der Patient gebührenpflichtig ist oder befreit. Neu ist, dass das Abgabedatum vom Leistungserbringer ausgefüllt werden muss.  Rezepte für Sprechstundenbedarf beinhalten keine versichertenbezogenen Daten. Hier ist besonders die Kostenträgerkennung wichtig: So wird ersichtlich, bei welcher Krankenkasse das Rezept eingereicht werden soll. Außerdem muss das Rezept einen Vertragsarztstempel mit Betriebsstättennummer und Arztnummer sowie ein Rezeptdatum vorhalten.

  • Rezeptdatum
  • Verordnete Leistungen
  • Unterschrift des Arztes
  • Vertragsarztstempel
  • Angabe über Gebührenpflicht
  • Abgabedatum
  • Bei Sprechstundenbedarf: Kostenträgerkennung
     

Was ist bei der Taxierung zu beachten?

Bei der Taxierung müssen Hilfsmittel-Leistungserbringer darauf achten, dass :

  • das Institutionskennzeichen (IK Nummer) auf der Abrechnung enthalten ist.
  • bei Zuzahlungen ist auch das Gesamt-Brutto einzutragen. Außerdem müssen die verordneten Leistungen, die Pharmazentralnummer und der Faktor ausgefüllt sein.
    Hierbei kommt es auf die Anzahl der abgegebenen Packungen bzw. auf die Stückzahl an. Es muss also ein Preis pro Position eingegeben werden. Bei der AOK Bayern gibt es beim Muster 16a die Besonderheit, dass bis zu sieben Positionen taxiert werden können.
  • außerdem muss Muster 16a die Kostenträgerkennung, die Betriebsstätten- und Arztnummer sowie die IK Nummer enthalten.
     

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Wie werden die Preise gestaltet?

In den Bereichen der Wundversorgung und Verbandmittel kann die Preisberechnung zum einen anhand der Lauer-Taxe zum tagesaktuellen AEP zuzüglich Mehrwertsteuer erfolgen. Es gibt aber auch die Möglichkeit der Verhandlung mit den Krankenkassen: Diese variable Preisvereinbarung zwischen Leistungserbringern und Krankenkassen wird als Aufschlag zum AEP addiert. Eine Ausnahme bildet der Bereich der enteralen Ernährung: Hier gibt es vertragliche Vereinbarungen. Beim Sprechstundenbedarf ist für die Preisgestaltung die Kassenärztliche Vereinigung des jeweiligen Bezirks zuständig. Hier gibt es gesonderte Abrechnungsregelungen, die auf der jeweiligen Website abrufbar sind.
 

Was sind die häufigsten Ursachen für Absetzungen?

Absetzungen können zum einen zeitnah durch die Krankenkassen mit einer direkten Beanstandung erfolgen. Zeitlich verzögerte Absetzungen können außerdem noch im Zuge der Retaxierung aufkommen: Diese nachträgliche Prüfung kann bis zu zwei Jahre nach Einreichung des Rezepts durchgeführt werden. Beanstandungen gehen in diesem Fall direkt an den Leistungserbringer. Dieser hat dann eine vierwöchige Widerspruchsfrist. Wird der Absetzung nicht widersprochen, erhält der Abrechnungsdienstleister die digitale Information über die Kürzung. Die häufigsten Absetzungsgründe sind:

  • Preiskürzungen
  • eine falsche Positionsnummer, die nicht mit der Verordnung vom Arzt übereinstimmt
  • ein Abgabetermin vor dem Ausstellungsdatum
  • eine fehlende Arztunterschrift
  • Skontokürzungen
  • Fehlende Unterschrift, Datumsangabe oder Arztstempel bei Änderungen
  • Leistungen sind nicht als Sprechstundenbedarf abrechenbar oder keine Leistungen der GKV
     

Wie erfolgt die Abrechnung nach §300 mit Optica?

Zunächst reichen die Leistungserbringer ihre Verordnungen bei Optica als Abrechnungsdienstleister ein. Dies kann entweder bereits taxiert oder auch untaxiert mit entsprechend ergänzten Unterlagen erfolgen. In diesem Fall übernimmt Optica die Taxierung. Im Anschluss an die Taxierung werden die Rezepte gescannt und elektronisch erfasst. Die elektronische Auslesung bringt den Vorteil, dass eine geringe Nachbearbeitung nötig ist. Anschließend gehen die Rezepte in eine zweite Prüfstufe. Schließlich erfolgt die Rechnungsstellung einmal monatlich und wird an die Krankenkassen übermittelt.

 

Warum ist es sinnvoll, einen Abrechnungsdienstleister zu beauftragen?

Ein zentraler Vorteil in der Beauftragung von Abrechnungsdienstleistern bei der Abrechnung nach §300 liegt darin, dass diese die technische Anlage 3 im Rahmen des Datenaustauschverfahrens automatisch umsetzen. Außerdem digitalisieren und archivieren Abrechnungsdienstleister die Verordnungen und übermitteln die Images an die Krankenkassen. Ein weiterer Vorteil besteht darin, dass die Abrechnung den aktuellen gesetzlichen Anforderungen entspricht. Hilfsmittel-Leistungserbringer sparen so Ressourcen, reduzieren bürokratische Aufwände und ihnen bleibt mehr Zeit für die Patientenversorgung. Und wenn Sie Fragen haben, hilft unser Kundenservice gerne weiter – von Mensch zu Mensch.

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Weitere Informationen zur Abrechnung nach §300 SGB V erhalten Sie auch in unseren Webinaren.

§300 SGB V kann hier im Wortlaut nachgelesen werden.

 

 


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