So füllen Sie die Zahnärztliche Heilmittelverordnung aus: 

1. Zuzahlungsfrei bzw. Zuzahlungspflicht: Grundsätzlich ist eine Heilmittelbehandlung zuzahlungspflichtig.
    
2. Dringlicher Behandlungsbedarf innerhalb von 14 Tagen: Die Behandlung beginnt eigentlich innerhalb von 28 Kalendertagen. Wenn hier der Haken gesetzt wird, liegt ein dringlicher Handlungsbedarf vor. Deswegen muss die Behandlung innerhalb von 14 Kalendertagen beginnen.
    
3. Hausbesuch: Hier muss der/die Vertragszahnärzt:in auswählen, ob ein Hausbesuch nötig („ja“) oder nicht nötig („nein“) ist. Das „Ja“ ist nur auszuwählen, wenn der/die Versicherte aus medizinischen Gründen den/die Therapeut:in nicht aufsuchen kann oder medizinische Gründe für einen Hausbesuch sprechen.
4. Therapiebericht: Hat der/die Vertragsärzt:in dieses Feld ausgewählt, fordert er einen Therapiebereicht des/der Therapeut:in ein. Wenn kein Bericht nötig ist, bleibt das Kärtchen leer.
    
5. Vorrangige Heilmittel (Physiotherapie): Durch Setzen des Häkchens verordnet der/die Vertragszahnärzt:in eine vorrangiges Heilmittel. Dabei kann er bei eingerückten Kästchen (bspw. Bobath) die Maßnahmen spezifizieren. Erfolgt keine Spezifikation, entscheidet der/die Heilmittelerbinger:in selbst, welche Maßnahme erforderlich ist. Es kann maximal ein vorrangiges Heilmittel verschrieben werden.
    
6. Ergänzende Heilmittel (Physiotherapie): Die Wärme- und Kälteapplikation kann nur als therapeutisch erforderliche Ergänzung in Kombination mit „KG“, „KG-ZNS-Kinder“, „KG-ZNS“, „MT“, „MLD-30“ oder „MLD-45“ verordnet werden. Auch hier hat der/die Ärzt:in wieder die Möglichkeit, die Wäremetherapie zu spezifizieren. Tut er das nicht, kann unter Berücksichtigung der maßgebenden Vorschriften eine Maßnahme gewählt werden.
   Die Elektrotherapie oder Elektrostimulation ist ein ergänzendes Heilmittel zu „KG“, „KG-ZNS-Kinder“, „KG-ZNS“, „MT“, „MLD-30“ oder „MLD-45“. Soweit es der Heilmittelkatalog vorsieht, kann die Elektrotherapie oder -stimulation auch als vorrangiges Heilmittel verschrieben werden. Die beiden leeren Zeilen "ggf. Spezifizierung" können für weitere Maßnahmen nach § 19 und 22 genutzt werden. Es kann maximal ein ergänzendes Heilmittel zum vorrangigen Heilmittel verordnet werden.
    
7. Therapiedauer Sprech- und Sprachtherapie oder Schlucktherapie: Hier wählt der/die Vertragszahnärzt:in die Dauer der Therapie. Diese ist abhängig von der medizinischen Indikation (konkretes Störungsbild) und der Belastbarkeit des/der Versicherten.
   Für die Sprech- und Sprachtherapie oder die Schlucktherapie können verschiedene Behandlungszeiten verordnet werden. Die Aufteilung wird in der Zeile hinter der Verordnungsmenge spezifiziert. Wenn die Gesamtverordnungsmenge auf verschiedene Behandlungszeiten aufgeteilt wurde, müssen Feld 7 (Summe Verordnungsmenge) mit Feld 8 übereinstimmen. Wenn die Zeiten nicht aufgeteilt werden, bleibt Feld 7 leer.
    
8. Anzahl pro Woche und Verordnungsmenge: Hier wird die Behandlungsfrequenz angegeben. Wenn eine Spanne verordnet wird, wird jeweils der untere und der obere Wert der Frequenzspanne angekreuzt. Abweichungen der Frquenz müssen vorher zwischen Ärzt:in und Therapeut:in abgesprochen werden.
   Die Anzahl der Behandlungseinheiten darf den Wert der Höchstmenge je Verordnung gemäß Heilmittelrichtlinie Zahnärzte nicht überschreiten. 
    
9. Anzahl pro Woche und Verordnungsmenge ergänzendes Heilmittel: Hier wird die Verordnungsmenge und die Frequenz für ergänzende Heilmittel vermerkt.
    
10. Indikationsschlüssel: Hier steht der vollständige Indikationsschlüssel. 
     
11. Diagnose mit Leitsymptomatik: Die Felder für den ICD-10-Code müssen vom/von der Vertragszahnärzt:in nicht ausgefüllt werden. Stattdessen wird die Diagnose als Freitext eingetragen. Auch relevante Befundergebnisse müssen angegeben werden, ebenso die Therapieziele - falls sich diese nicht aus der Diagnose und der Leitsymptomatik ergeben.
     
12. Weitere Hinweise: Wenn es sich um eine Verordnung mit erweiterter Versorgungsverantwortung von Heilmittelerbringer:innen (Blankoverordnung) handelt, muss das hier vermerkt werden.
    Wenn es sich um Verordnungen aufgrund von Indikationen nach § 125 a SGB V handelt, kann auf Angaben (5,6,7,8,9) verzichtet werden.
    Auch ein langfristiger Heilmittelbedarf kann ich Feld 12 eingetragen werden.
     
13. IK des Leistungserbringers: Dieses Feld dient der Abrechnung und wird vom Arzt/von der Ärztin deshalb nicht ausgefüllt.