FAQ: Die neue Heilmittelrichtlinie 2021

Die neue Heilmittelrichtlinie ist da. Doch was ändert sich? Und wie wird zukünftig taxiert? Das alles haben wir hier für Sie zusammengetragen.

FAQ: Die neue Heilmittelrichtlinie 2021

Stand 01.03.2020

Der GKV-Spitzenverband hat bestätigt, dass auf der Rückseite der Verordnung keine Angaben zur Taxierung gemacht werden sollen. Das könnte zu Absetzungen führen. Optica hat bereits vorab in eine neue Technik investiert und eine aufwendige Umstellung im IT-Bereich durchgeführt. Alle für die Taxierung relevanten Daten werden nun automatisch erfasst. Optica-Kund:innen haben also einen klaren Vorteil: Keine Begleitzettel und keine Taxierung per Hand oder Software! Falls Sie bereits bedruckte Rezepte eingereicht haben, ist das natürlich kein Problem. Wir rechnen diese wie gewohnt für Sie ab.

Allgemeine Änderungen

Es gibt nur noch eine Verordnung: Erst- und Folgeverordnung sowie Verordnungen außerhalb des Regelfalls entfallen. Die Rezepte sind dann weniger fehleranfällig. Für Therapeut:innen bedeutet dies weniger Aufwand bei der Prüfung der Verordnung. 

Das Genehmigungsverfahren wird es nicht mehr geben. Bisher unterlagen Verordnungen außerhalb des Regelfalls einer Genehmigungspflicht. Mit Wegfall der Verordnung außerhalb des Regefalls entfällt auch das Genehmigungsverfahren.

Die orientierende Behandlungsmenge entspricht der bisherigen Höchstverordnungsmenge im Regelfall. Künftig wird es nur noch einen Versorgungsfall und daran angeknüpft die orientierende Behandlungsmenge geben. Sie kann je nach medizinischem Bedarf der Patient:innen abweichen. Damit wird es keine fehlerhaften Verordnungen mehr geben, weil der Regelfall überschritten ist. Eine Besonderheit stellt lediglich eine Therapiepause von über sechs Monaten dar: Wenn zwischen der Ausstellung der letzten Verordnung und Inanspruchnahme der nächsten mehr als sechs Monate liegen, entsteht einer neuer Verordnungsfall.

Die Frequenzempfehlungen des Heilmittel-Katalogs werden einheitlich als Frequenzspannen hinterlegt, wie z.B. 1–3 Mal wöchentlich.
 

Der Therapiebeginn muss innerhalb von 28 Tagen (statt bisher 14 Tage) ab Ausstellung der Verordnung erfolgen. Bei einem dringlichen Behandlungsbedarf beträgt die Frist 14 Tage. Zudem entsteht nach einer behandlungsfreien Zeit von sechs Monaten ein neuer Verordnungsfall. 

Mit der neuen Heilmittelrichtlinie entfallen viele Prüfpflichten, weil die entsprechenden Kriterien wegfallen. So müssen Therapeut/innen in Zukunft nicht mehr prüfen, ob das verordnete Heilmittel zur Leitsymptomatik passt. Es ist nur noch zu prüfen, ob das Heilmittel in der jeweiligen Diagnosegruppe verordnungsfähig ist. Weiterhin entfällt die Prüfung hinsichtlich Erst- und Folgeverordnung, weil es nur noch eine Verordnung gibt. Prüfen müssen Therapeut:innen weiterhin beispielsweise die Behandlungsmenge sowie die Verordnungsart. 

Ja! Im Bereich der Ergotherapie konnten auch bisher schon mehrere vorrangige Heilmittel gleichzeitig verordnet werden. In den folgenden Heilmittelbereichen kann dies nun künftig auch angewendet werden (konkret: bis zu drei):

  • Physiotherapie 
  • Stimm-, Sprech-, Sprach- und Schlucktherapie 
  • Während der Laufzeit einer Verordnung können dann beispielsweise passive und aktive Maßnahmen der Physiotherapie kombiniert werden

Die Diagnosegruppen im Heilmittel-Katalog werden vor allem im Bereich Physiotherapie zusammengefasst (von 22 auf 13) und insgesamt übersichtlicher: 

  • Es wird nicht mehr zwischen kurz-, mittel- und längerfristigem Behandlungsbedarf unterschieden.
  • Die sogenannte Aufrechnung der Verordnungsmengen von Vor-Verordnungen für verwandte Diagnosegruppen entfällt.
  • Ein Wechsel zwischen verwandten Diagnosegruppen ist nicht mehr nötig (z. B. von WS1 zu WS2).
  • Es muss künftig nur noch zwischen „vorrangigen“ und „ergänzenden“ Heilmitteln unterschieden werden, da die optionalen in die vorrangigen Heilmittel integriert wurden.
     

Ja, der/die Therapeut:in muss anhand ICD-10 und Diagnose-gruppe prüfen, ob L/bVb vorliegt. Soweit der bVb an das Alter des Versicherten geknüpft ist, muss der/ Therapeut:in dies ebenfalls prüfen.

Für Podologie & Ernährungstherapie nicht relevant.

Es gelten die in den bundesweiten Verträgen nach § 125 SGB V vereinbarten Regelungen. Für Heilmittelbereiche in denen noch keine bundesweiten Verträge nach § 125 SGB V abgeschlossen gelten wurden die alten Verträge bis zum Abschluss eines neuen Vertrags fort. Wenn diese einzelne Sachverhalte nicht abdecken, ist dies von den Vertragspartner:innen nach § 125 Abs. 2 SGB V (alt) zu klären.


Die Verordnung

Eine Ausfüllhilfe für das neue Verordnungsformular finden Sie hier.

Nein, auf der Rückseite sollen keine Angaben zur Taxierung der Leistung gemacht werden.

Die Taxierung von Rezepten ist gemäß des neuen Heilmittel-Rezeptformulares nicht mehr notwendig – dafür ist auch kein Feld mehr vorgesehen. Die Preisberechnung richtet sich konkret an den Vorgaben des/der Arztes/Ärztin auf dem Verordnungsformular.

Dabei gilt folgendes:

•    Wenn Sie bereits ergänzend elektronische Daten über Ihre Praxissoftware an uns liefern ist eine Taxierung (Beschriftung / Bedruckung) der neuen Rezepte generell nicht mehr notwendig. 
•    Sollten Sie bereits die Preisermittlung/Taxierung als Zusatzleistung gebucht haben, werden wir für Sie – wie gewohnt - die vollständige und komplette Preisermittlung vornehmen.

Ja, zudem kann der entsprechend dem ICD-10-Code hinterlegte Klartext ergänzt oder durch einen Freitext ersetzt werden.

Nein, zu den „vorrangigen Heilmitteln“ kann pro Verordnung maximal ein im Heilmittelkatalog genanntes „ergänzendes Heilmittel“ verordnet werden.

Die Verordnungseinheiten können von Ärzt/innen je Verordnung auf maximal drei unterschiedliche vorrangige Heilmittel aufgeteilt werden, soweit der Heilmittelkatalog in der Diagnosegruppe mehrere vorrangige Heilmittel vorsieht.

Beispiel: In der Diagnosegruppe WS kann der/die Ärzt/in also eine 6er-Verordnung aufteilen auf z. B. 2x KG, 3x MT, 1x KMT.

Nein, da der Verordnungsfall zum 01.01.2021 neu beginnt. Es können also bis zu 12 Einheiten D1 oder KMT mit Ausstellungsdatum ab dem 01.01.2021 verordnet werden, selbst wenn vorher bereits 10 Einheiten mit Ausstellungsdatum vor dem 01.01.2021 verordnet wurden.

Ja. Konnte das angestrebte Therapieziel mit der orientierenden Behandlungsmenge nicht erreicht werden, sind weitere darüberhinausgehende Verordnungen möglich, die demselben Verordnungsfall zuzuordnen sind. Neu ist: Weitere Verordnungen sind ebenfalls nur zu der im Heilmittelkatalog angegebenen Höchstmenge pro Verordnung möglich. Ausnahme: Es handelt sich um einen besonderen Verordnungsbedarf oder eine langfristig genehmigte Diagnose. Dann gilt weiterhin der maximale Verordnungszeitraum von 12 Wochen.

Ja, da es sich hier um 2 voneinander unabhängige Verordnungsfälle handelt, die sich immer auf die/den verordnende/n Ärzt:in beziehen, und nicht wie bisher auf die Erkrankung. Um eine „Doppelversorgung“ zu vermeiden, wird in der neuen Heilmittelrichtlinie der/die Patient:in um Mithilfe gebeten: Diese/r soll im Lichte dessen die/den zweitausstellende/n Ärzt:in im Rahmen ihrer/seiner Möglichkeiten über vorherige Verordnungen informieren. Wichtig: Eine Prüfpflicht besteht in diesem Fall für Sie nicht!

Nach der neuen Systematik der Heilmittelrichtlinie ab Januar 2021, löst eine neue Verordnung eines/einer neuen Arztes oder Ärztin auch bei identischer Diagnose einen neuen Verordnungsfall aus. Die parallele Behandlungvon zwei Verordnungen aufgrund derselben Diagnose ist aber – schon alleine aus dem Wirtschaftlichkeitsgebot heraus (Doppelversorgung) – nicht erlaubt, sofern Ihnen beide Verordnungen bekannt sind. Das ist regelmäßig der Fall, wenn beide Verordnungen in einer Physiotherapie-Praxis angenommen werden. Sie müssten in diesem Fall entweder den/die Patient:in bitten, seine/n/ihre/n (neuen) Ärzt:in auf die vorherige Verordnung und die unzulässige Parallelbehandlung bei derselben Diagnose hinzuweisen oder aber Sie brechen die vorherige Verordnung direkt ab und starten mit dem neuen Rezept einen neuen Verordnungsfall. 

Zum einen selbstverständlich die Patient:innen, daran hat sich nichts geändert. Zum anderen gibt es noch das Feld für Leistungserbringer:innen, welches aktuell nicht ausgefüllt werden muss, da es bisher keine vertragliche Vereinbarung zwischen den Krankenkassen und den Physioverbänden gibt. Dies könnte sich mit dem neuen Rahmenvertrag ändern, wir werden berichten.

Hier ist die Antwort ganz klar: ja! Auch wenn es mit der neuen Heilmittelrichtlinie nun kein entsprechendes Feld mehr auf der Verordnung gibt, sind die Patient/innen in der Regel nicht davon befreit.

Für einen Behandlungstag können auch zwei Zeilen genutzt werden. Geht die Unterschrift des/der Versicherten über das vorgesehene Feld hinaus, stellt dies auch weiterhin kein Problem dar. Wichtig ist, dass alle erbrachten Maßnahmen vom/von der Versicherten einzeln bestätigt werden. Ein Beiblatt wird von den Kassen akzeptiert, wenn dieses die gleichen Angaben wie die Rückseite der Verordnung enthält.


Abrechnung mit Optica

Ja- der Vorlaufbeleg wird auch zukünftig benötigt. Dieser ist wichtig für die schnelle und eindeutige Zuordnung Ihrer Sendung, für die Vorauszahlung oder auch sonstige Informationen, die Sie uns mitteilen. Der Vorlaufbeleg sollte nach der Übergangsphase wie gehabt weiter genutzt werden.

Prinzipiell gibt es keine festgelegte Deadline für das alte Rezeptformular. Sie können dieses wie gewohnt abrechnen. Jedoch müssen Ärzt:innen ab dem 01.01.2021 das neue Muster 13 verwenden, sodass Sie ab Januar automatisch nur noch neue Verordnungsformulare vorgelegt bekommen. 

Um Kürzungen durch die Kostenträger zu vermeiden, sollte aber geprüft werden, ob das jeweils gültige Formular vom/von der Ärzt:in genutzt wird. Wenn z.B. für Verordnungen ab 01.01.2021 noch das alte Formular genutzt wird, ist davon auszugehen, dass diese Rezepte nicht bezahlt werden.

Da in der Übergangsphase „alte“ und „neue“ Rezepte abgerechnet werden müssen, freuen wir uns, wenn Sie uns die Rezepte zukünftig in folgender Reihenfolge anliefern:

•    Ein separater Stapel mit Rezeptbegleitbeleg (für alte Rezept-Vordrucke)
•    Original-Heilmittelverordnungen: „altes Muster“ 
•    Heilmittelverordnungen blanko (rosa, i.d.R. mehrseitig)*
•    Ein separater Stapel (für neue Rezept-Vordrucke und Sonstiges)
•    Heilmittelverordnungen: neues Muster 13 
•    Heilmittelverordnungen blanko (rosa, i.d.R. mehrseitig)*
•    Rezepte mit Anhang, z. B. Genehmigungen bei Kuren, zweites Unterschriftblatt
•    BG-Rezepte, Privatrezepte, Zahnarztrezepte und sonstige Rezepte

* Für die aus zwei Seiten bestehende DinA5 Blankoformulare (rosa) gilt: Bitte die Schriftseiten nach oben legen und die Blätter nicht  heften, klammern oder kleben.
 

Die wesentlichen Änderungen auf einen Blick

Mit unseren praktischen Download-Dokumenten erhalten Sie eine Ausfüllhilfe für das neue Formular sowie ein übersichtliches Handout mit allen Neuerungen:

Handout   Ausfüllhilfe