Erschienen in ergopraxis 10/21 und physiopraxis 10/21 des Thieme Verlags

Wozu dient die Dokumentation überhaupt?

Einerseits sind Therapeut:innen durch gesetzliche Regelungen zum Behandlungsvertrag (§ 630a ff. BGB) und die Rahmenverträge zwischen Berufsverbänden und Krankenkassen zur Führung der Dokumentation verpflichtet. Andererseits sichert das saubere Aufschreiben den Behandlungserfolg und damit eine sachgerechte (Weiter-)Behandlung. Zudem liegt es auch im eigenen Interesse der Rechenschaftslegung und kann als Beweis im Rahmen einer gerichtlichen Auseinandersetzung von Vorteil sein.

Was passiert, wenn die Dokumentation fehlt?

Wenn keine schriftlichen Aufzeichnungen über die Behandlung existieren, ist dies an sich zwar kein Behandlungsfehler, jedoch wird vermutet, dass das Nichtdokumentierte nicht durchgeführt wurde, woraus sich vor Gericht negative Folgen bis zum Vorliegen eines Behandlungsfehlers ergeben können. Man kann diese Vermutung mit anderen Beweisen (etwa einer Zeugenvernehmung) widerlegen, dies ist aber mühsam und schwierig. Gerade die Aufklärung sollte ordnungsgemäß schriftlich fixiert sein, da im Bestreitensfall das Vorliegen von Aufklärung und Einwilligung der Patientin bzw. des Patienten andernfalls nur schwer zu beweisen ist.

Was gehört inhaltlich in die Aufzeichnungen?

Der Inhalt der Behandlungsdokumentation ist an Vorgaben geknüpft. Es müssen sämtliche aus fachlicher Sicht für die derzeitige und künftige Behandlung wesentlichen Maßnahmen und deren Ergebnisse aufgezeichnet werden, vor allem Anamnesen, Diagnosen, Untersuchungen und ihre Ergebnisse, Befunde, Therapien und Eingriffe mit ihren Wirkungen, Einwilligungen und Aufklärungen. Medizinische Berichte sind in die Behandlungsakte aufzunehmen (§ 630 f Abs. 2 BGB). Zudem muss durch die Rahmenverträge eine Verlaufsdokumentation erfolgen. Diese wird je Behandlungseinheit erstellt und umfasst die im Einzelnen erbrachte Leistung, die Reaktion der Patientin bzw. des Patienten und gegebenenfalls Besonderheiten bei der Durchführung.

Welche formalen Vorgaben gibt es?

Die Aufzeichnungen können in Papierform oder elektronisch erfolgen, müssen aber in beiden Fällen fälschungssicher sein. Das bedeutet, dass bei Ergänzungen und Anmerkungen der ursprüngliche Text erhalten bleiben und für jeden Berichtsteil ersichtlich sein und bleiben muss, wann dieser erstellt wurde.

Muss die schriftliche Fixierung parallel zur Durchführung der Behandlung geschehen?

Die Dokumentation muss in unmittelbarem zeitlichem Zusammenhang mit der Behandlung erfolgen – idealerweise während der Behandlung, zumindest aber unmittelbar danach. Es sollten nicht mehrere Tage zwischen Behandlungstermin und der schriftlichen Fixierung liegen.

Wie lange muss man diese Unterlagen nach Abschluss der Behandlung aufbewahren?

Die Behandlungsdokumentation ist für zehn Jahre aufzubewahren (§ 630f Abs. 3 BGB). Eine längere Aufbewahrung ist aber zu empfehlen, denn Patient:innen können Schadensersatzforderungen auch noch danach geltend machen. Liegt dann das Aufgeschriebene nicht mehr vor, kann man sich nicht mehr adäquat gegen Behandlungsfehlervorwürfe verteidigen. Auch bei der Verlaufsdokumentation sollte eine Aufbewahrung von (mindestens) zehn Jahren sichergestellt werden. Die Rahmenverträge geben zwar nur eine Aufbewahrungsfrist von drei Jahren nach Ablauf des Kalenderjahrs vor, in dem die Behandlungsserie abgeschlossen wurde. Aber auch hier gilt die gesetzliche Aufbewahrungspflicht von zehn Jahren. 

Muss man Patient:innen Einsicht gewähren, wenn sie in die Dokumentation schauen möchten?

Patient:innen haben ein gesetzliches Recht auf Einsichtnahme (§ 630g Abs. 1 BGB). Diese ist grundsätzlich vollständig zu gewähren, dabei müssen auch etwaige beleidigende Kommentare über die Persönlichkeit der Patient:innen mit vorgelegt werden. Eine Verweigerung in die Einsicht ist nur möglich, wenn erhebliche therapeutische Gründe oder wichtige Rechte Dritter dem entgegenstehen. Die Einsicht muss teilweise gewährt werden, wenn die entgegenstehenden Gründe keine komplette Verweigerung der Einsichtnahme rechtfertigen. Erhebliche therapeutische Gründe liegen beispielsweise vor, wenn konkrete Anhaltspunkte bestehen, dass die Einsicht zu einer Selbstschädigung von Patient:innen (Suizidgefahr) führen würde. Wichtige Rechte Dritter stehen der Einsicht entgegen, wenn die Dokumentation sensible Informationen über deren Persönlichkeit enthält, zum Beispiel über die Persönlichkeit der Eltern in der Behandlungsakte ihres minderjährigen Kindes.

Dürfen Patient:innen die originale Behandlungsakte mit nach Hause nehmen?

In keinem Fall sollten die originalen Unterlagen ausgehändigt werden. Sollte diese zum Beispiel verloren gehen, ist die Aufbewahrungspflicht verletzt. Auch ist es möglich, dass Patient:innen Manipulationen an der Dokumentation vornehmen. Allerdings haben Patient:innen ein Anrecht, Kopien ausgehändigt zu bekommen. Einsicht in das Original ist möglich, aber nur in der Praxis.

Was ist, wenn die Anwältin oder der Anwalt einer Patientin oder eines Patienten Einsicht verlangt? 

Sollte ein Patientenanwalt Einsicht verlangen, ist ihm diese nur zu gewähren, wenn er eine wirksame Vollmacht und eine wirksame Schweigepflichtentbindungserklärung der Patientin oder des Patienten vorlegt. Wenn diese nicht vorliegen und dennoch Einsicht gewährt wird, ist dies eine strafbare Verletzung der Schweigepflicht (§ 203 StGB).

Können nach ihrem Tod auch die Erben von Patient:innen Einsicht verlangen?

Im Todesfall von Patient:innen steht deren Erben zur Wahrnehmung vermögensrechtlicher Interessen (zum Beispiel Schadensersatzansprüche) ein Einsichtsrecht zu, wenn nicht der mutmaßliche oder ausdrückliche Patientenwille dem entgegensteht. Sollten Patient:innen gegenüber ihren Behandlern den Willen äußern, im Fall ihres Todes die Akte nicht den Erben zur Verfügung zu stellen, sollten Therapeut:innen diesen ausdrücklichen entgegenstehenden Willen unbedingt in der Akte selbst dokumentieren. Dies erleichtert später die Auseinandersetzung mit den Erben.

Und wenn die Angehörigen von Patient:innen Einsicht verlangen? 

Nächste Angehörige haben ein Einsichtsrecht, soweit sie immaterielle Interessen (zum Beispiel die Klärung der Todesursache oder die Feststellung genetischer Belastungen) geltend machen und auch hier nicht der mutmaßliche oder ausdrückliche Patientenwille dagegenspricht. Auch hier sollte ein geäußerter ausdrücklich entgegenstehender Willen festgehalten werden.

Was geschieht mit der Dokumentation, wenn ein:e Patient:in dem Behandelnden einen Behandlungsfehler vorwirft?

Im Haftungsfall muss dies umgehend der Haftpflichtversicherung gemeldet werden. Diese wird dann eine Kopie der Dokumentation anfordern, um den Vorgang zu prüfen. Sollte es im weiteren Verlauf zum Gerichtsverfahren kommen, wird das Gericht die vollständigen originalen Behandlungsunterlagen des Behandelnden anfordern. Dieser Anforderung muss die oder der Betroffene nachkommen, die Unterlagen werden dann einer sachverständigen Person zur Erstellung eines Gutachtens zur Verfügung gestellt.

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