Kann ich mit einer Praxissoftware rechtssicher dokumentieren?

Um die Antwort gleich einmal vorwegzunehmen: die rechtssichere Dokumentation mit einer Praxisverwaltungssoftware ist grundsätzlich möglich, sowohl die Abrechnungsbestimmungen als auch das Patientenrechtegesetz erlauben eine digitale Dokumentation. Diese ist mit einer Praxissoftware unter Umständen sogar von Vorteil, da man sich weniger Manipulationsvorwürfen ausgesetzt sieht. So können beispielsweise Änderungen oder Ergänzungen in einer Software transparent gemacht werden. 

Bei der Nutzung einer cloudbasierten Software ist Ihre Dokumentation außerhalb Ihrer Praxisräumlichkeiten gespeichert und damit im Vergleich zu Papierakten besser gegen Schäden oder Verluste durch Brände, Wasserschäden oder Diebstahl gesichert. 

Ihre Dokumentation ist in digitaler Form ggf. sogar umfangreicher und vollständiger als eine Papierakte, da Sie beispielweise auch unterwegs direkt dokumentieren und bei Bedarf auch von zu Hause aus Daten ergänzen können. Hat die Praxissoftware Ihrer Wahl eine Diktierfunktion oder Textbausteine, so ist eine vollständige Dokumentation auch kein Zeitfaktor mehr. Eine Aufzeichnung von Patientengesprächen bedarf stets der ausdrücklichen Zustimmung der Patienten und ist andernfalls strafbar. Mehr darüber lesen Sie in unserem Ratgeber Recht zum Einsatz von KI. 

Darüber hinaus ist durch eine digitale Dokumentation die Lesbarkeit der Inhalte jederzeit sichergestellt. Damit bleibt die Akte immer nachvollziehbar, was nicht nur im Arbeitsalltag, sondern auch im Haftungsfall vorteilhaft ist: auch für ausgeschiedene Mitarbeitende, die nicht mehr zum Sachverhalt befragt werden können, ist so jederzeit nachvollziehbar, was dokumentiert wurde.

Die grundlegenden Anforderungen an eine rechtssichere Dokumentation

Unabhängig von der Form muss eine rechtssichere Dokumentation jedoch einigen Anforderungen gerecht werden. Eine Behandlungsdokumentation dient zunächst therapeutischen, nicht juristischen Zwecken. Sie muss daher sämtliche aus fachlicher Sicht für die derzeitige und künftige Behandlung wesentlichen Maßnahmen und deren Ergebnisse enthalten, also insbesondere die Anamnese, Diagnosen, Untersuchungen, Untersuchungsergebnisse, Befunde, Therapien und ihre Wirkungen, Eingriffe und ihre Wirkungen, Einwilligungen und Aufklärungen. Auch Arztbriefe sind in die Patientenakte aufzunehmen (§ 630f Abs. 2 BGB). Die Dokumentation kann natürlich auch immer noch in Papierform oder elektronisch geführt werden.

Da die Dokumentation vor allem erst einmal praxisinternen Abläufen dient, sind natürlich Abkürzungen und Kurzschreibweisen erlaubt – so lange im Nachhinein nachvollziehbar ist, was damit gemeint ist. Idealerweise sollten daher alle Mitarbeitenden die gleichen Abkürzungen verwenden.

Berichtigungen und Änderungen von Eintragungen sind gem. § 630f Abs. 1 BGB nur zulässig, wenn neben dem ursprünglichen Inhalt erkennbar bleibt und notiert wird, wann die Änderung vorgenommen wurde. Dies gilt sowohl für die Papierakte als auch die elektronische Akte. Löschungen, Radierungen oder gar Tipp-Ex sind bei der Papieraktakte ebenso Tabu wie bei so große Streichungen, die den ursprünglichen Inhalt nicht mehr erkennbar lassen. Gleiches gilt, sinngemäß, natürlich auch für die elektronische Akte. Erkennbar muss auch immer sein, welcher Therapeut was dokumentiert hat. Vor Einführung einer Praxissoftware sollte daher immer getestet werden, ob diese grundlegende Anforderung erfüllt sind: Sind Ergänzungen und Streichungen auch stets nachvollziehbar, könnten frühere Inhalte sichtbar gemacht werden und verhindert die Praxissoftware, das verschiedene Nutzer mit dem gleichen Zugang dokumentieren?

Die Dokumentation muss nach den gesetzlichen Vorgaben in unmittelbarem zeitlichen Zusammenhang zur Behandlung erfolgen. Sie sollte daher idealerweise während der Behandlung oder direkt im Anschluss erfolgen, auch bei Hausbesuchen. Es sollten also nicht mehrere Tage zwischen Behandlungstermin und Dokumentation liegen. Eine digitale Lösung ermöglicht Ihnen dabei die Dokumentation direkt vor Ort.

Ein Verstoß gegen die Dokumentationspflichten ist als solche noch nicht schlimm und stellt auch keinen Behandlungsfehler dar. Allerdings wird sowohl bei Behandlungsfehlern als auch bei Abrechnungsprüfungen/Absetzungen vermutet, dass das nicht Dokumentierte nicht durchgeführt wurde. In manchen Fällen ist es möglich, diese Vermutung mittels anderer Beweise, z.B. einer Zeugenvernehmung von Therapeuten, zu widerlegen, dies ist jedoch eine mühsame und schwierige Angelegenheit, gerade wenn mehrere Jahre vergangen sind.  

Die Behandlungsdokumentation ist für eine Dauer von zehn Jahren aufzubewahren (§ 630f Abs. 3 BGB), dies ist auch in einer Software in der Regel problemlos möglich.

Patient:innen haben stets das Recht, in ihre Akte in der Praxis Einsicht zu nehmen oder Kopien zu erhalten. Die Akteneinsicht ist vollständig zu gewähren. Auch persönlichen Anmerkungen der  Therapeut:innen dürfen weder gelöscht noch abgedeckt werden, wenn Patient:innen Akteneinsicht fordern. Die Einsichtnahme kann nur verweigert werden, wenn erhebliche therapeutische Gründe (Gefahr der Selbstschädigung/Suizidgefahr) oder wichtige Rechte Dritter (zum Beispiel sensible Informationen über die Persönlichkeit getrenntlebender Eltern in der Behandlungsakte ihres minderjährigen Kindes) entgegenstehen. Dann ist die Einsicht in die Patientenakte teilweise zu gewähren. Mittlerweile ist durch Rechtsprechung und eine Gesetzesänderung geklärt, dass sowohl die Akteneinsicht als auch die erste Abschrift der Patientenakte dem Patienten unentgeltlich zu gewähren ist.

Auf keinem Fall dürfen Patient:innen die Originalunterlagen mitgegeben werden. Hierauf haben Patienten auch keinen Anspruch. Das gilt übrigens selbst im Fall der Praxisaufgabe/Praxisschließung, denn der frühere Inhaber oder gar dessen Erben können sich noch jahrelangen Ansprüchen ausgesetzt sehen – und sind ohne Patientenakte verloren. 

Verstirbt ein:e Patient:in, können dessen Erben zur Wahrnehmung der vermögensrechtlichen Interessen (etwa um zu klären, ob der verstorbene Patient noch ein Testament verfassen konnte) in die Patientenakte einsehen. Die Erbenstellung müssen sich Therapeut:innen immer nachweisen lassen, am besten durch den Erbschein. Denn das Gesetz differenziert beim Einsichtsrecht in die Patientenakte von Verstorbenen zwischen „Erben“ und „nächsten Angehörigen“ – letztere haben kein Einsichtsrecht, wenn sie materielle Interessen geltend machen wollen, sondern nur für immaterielle Interessen (etwa um familiäre Vorbelastungen zu erfahren). Sowohl für Erben als auch für nächste Angehörige gilt: Das Akteneinsichtsrecht besteht nur, wenn nicht der mutmaßliche oder ausdrückliche Wille des oder der verstorbenen Patient:in entgegensteht. Sollte der oder die Patient:in also vorher deutlich gemacht haben, dass er oder sie seine Erben nicht in die Akte sehen lassen will, darf keine Einsicht gewährt werden.

Dr. Dr. Thomas Ruppel und sein Team beraten Heilmittelerbringer in allen rechtlichen Fragen. Die Rechtsanwaltskanzlei Dr. jur. Dr. rer. med. Ruppel erreichen Sie per Mail oder Telefon: 0451 29366-500.