Abrechnung von Hilfsmitteln nach §302 SGB V

Die Abrechnung nach §302 SGB V umfasst die Hilfsmittel-Bereiche Reha-Hilfsmittel, Orthopädietechnik, Orthopädieschuhtechnik, Epithesen und sonstige Sanitätshaus-Artikel. Ebenfalls auch die Medizintechnik wie z.B. Sauerstoffkonzentratoren, CPAP-Geräte, Blutzucker- oder Blutdruckmessgeräte, Insulinpumpen und Hilfsmittel zur med. enteralen Ernährung. Zu den Reha-Hilfsmitteln gehören beispielsweise Rollstühle, Pflegebetten, Patientenlifte oder Anti-Dekubitus-Matratzen.  Der Bereich der Orthopädietechnik umfasst Orthesen, Bandagen und Einlagen jeglicher Art. Zur Orthopädieschuhtechnik gehören orthopädische Maßschuhe, Schuhzurichtungen oder Spezialschuhe sowie Einlagen, beispielsweise für Diabetiker:innen.Zu den Hilfsmitteln im Bereich der Prothesen gehören Haarersatz und Perücken, Augen-, Brust-, Arm- oder Beinprothesen sowie Epithesen. Unter die sonstigen Sanitätshausartikel nach §302 fallen beispielsweise Anziehhilfen, Gehstützen oder Kompressionsstrümpfe.

Im Gegensatz zur herkömmlichen Abrechnung von Hilfsmitteln benötigen Kostenträger für die Abrechnung einer Verordnung nach § 302 SGB V eine separate Rechnungsstellung, welche eine Datenaufbereitung, Einreichung der Papierunterlagen (insbesondere ggf. notwendiger Genehmigungsverfahren/ Kostenvoranschläge) beinhalten. Pro Verordnung können mehrere Abrechnungspositionen anfallen, die gemeinsam innerhalb einer Abrechnung übermittelt werden. Beachtet werden muss, dass ein Anteil der Hilfsmittelverordnungen mit dem Datensatz gemäß § 300 SGB übermittelt wird. Eine umfassende Gesamtbetrachtung der Hilfsmittelversorgung zu Lasten der GKV scheint deshalb nur unter Berücksichtigung beider Datenquellen möglich.

Die Abrechnung nach §302 ist komplex. Es gibt dafür verschiedene Möglichkeiten: So können die Preise von Reha-Hilfsmitteln über Fallpauschalen nach Genehmigung abgerechnet werden. Für genehmigungspflichtige Hilfsmittel muss vorher ein Kostenvoranschlag – in der Regel elektronisch – gestellt werden. Dafür gibt es die drei eKV-Portale HMM Deutschland mit ZHP, Opta Data mit EgeKo und Medicomp mit MIP. Da leider nicht alle Kostenträger/innen mit allen Portalen arbeiten, kann es trotz gegenseitigem Datenroaming unter Umständen zu vertraglichen Schwierigkeiten kommen.

Praxistipp: Übersicht über die Produkte und Produktgruppen des Hilfsmittelverzeichnisses.

In den Bereichen der Orthopädietechnik und Orthopädieschuhtechnik basiert die Preisfindung auf einem komplexen Vertragswesen. Verträge zwischen Leistungserbringer:innen und Krankenkassen können landesweit oder bundesweit geschlossen werden und es existiert eine Vielzahl von Verträgen.

Die Abrechnung von Prothesen und Epithesen erfolgt über das bereits beschriebene Genehmigungsverfahren. Dabei wird in der Regel mit halber Mehrwertsteuer abgerechnet. Ausnahmen bilden Reparaturen und Wartungen. Die Preisfindung bei den Sanitätshausartikeln basiert auf einem komplexen Vertragswesen. Diese Artikel sind teilweise auch ohne vorherige Genehmigung abrechenbar. In den entsprechenden Verträgen sind in der Regel die genehmigungsfreien Leistungen bzw. Preisgrenzen definiert und welchen keine Genehmigung notwendig ist.
 

Voraussetzung für die Abrechnung nach §302 SGB V ist eine korrekte Taxierung. Dafür muss das Rezept das Institutionskennzeichen des/der Leistungserbringer:in (IK-Nummer) oder einen Kundenstempel auf der Rückseite enthalten. Außerdem muss das Feld der Zuzahlung durch Check des Befreiungsausweises geprüft werden, so dass ersichtlich wird, ob der/die Patient:in zuzahlungspflichtig oder befreit ist. Der Gesamtbruttobetrag inklusive der Zuzahlung muss ausgefüllt sein, ebenso wie die Hilfsmittelnummer. Zudem muss ein korrekt ausgefülltes Rezept den Faktor enthalten, also die Anzahl der abgegebenen Packungen oder den Preis pro Position als Gesamtpreis. Ersatzweise akzeptieren die meisten Kostenträger/innen auch ein Rechnungsdokument, welches die genannten Angaben enthält. Ebenfalls zwingend erforderlich sind Unterschrift sowie Stempel des Arztes oder der Ärztin und das Datum. Das ist bei der Abrechnung nach §300 anders.

Welche Unterlagen sind zur Abrechnung notwendig?

• Verträge
• Rechnungen
• Mip-Belege
• Kostenvoranschläge
• Genehmigungen
• Rechnungsbegründende Unterlagen: Lieferschein, Empfangsbestätigung, eKV-Ausdruck, Einverständniserklärung
   

Bei der Abrechnung nach §302 SGB V müssen Rezepte in elektronischer Form bei den Krankenkassen eingereicht werden. Sind diese fehlerhaft, kommt es zu Absetzungen. Um dies bei der Rezeptprüfung zu verhindern, verraten wir Ihnen die häufigsten Fehler, die zu einer Rücksendung der Rezepte führen:

• Der Preis stimmt nicht mit der Preisliste überein. Deswegen benötigt Optica immer auch die Verträge.
• Die Verordnung stimmt nicht mit der Rechnung überein.
• Das Rezept stimmt nicht mit der Genehmigung überein.
• Das Rezept muss gemäß §300 ausgefüllt werden.

Gibt es Auffälligkeiten bei Ihren Rezepten, greift Optica ein. Wir informieren Sie, noch bevor Ihr Rezept die Kasse überhaupt erreicht.
 

Der häufigste Grund für Preiskürzungen und Vollabsetzungen ist, dass der abgerechnete Preis nicht mit dem Vertragspreis übereinstimmt. Außerdem fehlen oft Bewilligungen oder Genehmigungen sowie sonstige abrechnungsrelevante Unterlagen, wie zum Beispiel Empfangsbestätigungen. Deswegen ist es wichtig, die Anhänge zu einem Rezept bei der Abrechnung nicht von diesem zu trennen. Weitere häufig auftretende Absetzungsgründe sind:

• Nicht Zuzahlungsbefreit
• Falscher oder ungültiger Leistungserbringergruppen-Schlüssel (LEGS)
• Keine Präqualifizierung vorhanden
• Keine Vertragspartnerschaft gemeldet

Ziel der Einführung der elektronischen Abrechnung von Hilfsmitteln nach §302 SGB V war die Nutzung zeitgemäßer Kommunikationstechniken und die bundesweite Vereinheitlichung des Abrechnungsverfahrens. Hilfsmittel-Leistungserbringer:innen haben die Möglichkeit, ihre Abrechnung über einen Dienstleister wie Optica abwickeln zu lassen oder diese mit einer Branchensoftware selbst zu erstellen. Die Abrechnung nach §302 SGB V erfordert eine sorgfältige Vorbereitung der Abrechnungsunterlagen. Sie ist für Leistungserbringer:innen aufwendig: Rezepte müssen geprüft, digitalisiert und bei den Krankenkassen nach deren spezifischen Vorgaben in Rechnung gestellt werden. Wollen Leistungserbringer:innen ihren bürokratischen Aufwand minimieren, Absetzungen vermeiden und sich stärker ihrem Versorgungsauftrag am/an der Patient:in widmen, ist es sinnvoll, für die Abrechnung nach §302 einen/eine Dienstleister:in zu beauftragen.

Optica übernimmt bei der Abrechnung nach §302:

• Sortieren & Scannen der Rezepte

• Elektronische Erfassung

• Rezeptprüfung & -korrektur

• Rechnungsstellung

Die Beauftragung eines/einer Dienstleister:in bei der Abrechnung nach §302 SGB V minimiert für Hilfsmittelerbringer:innen den bürokratischen Aufwand und reduziert das Risiko für Absetzungen und Rücksendungen. Bei einer Rücksendung findet der/die Abrechnungsdienstleister:in einen Fehler und sendet die Verordnungen vorab an den/die Leistungserbringer:in zurück. Kommt es zu einer Absetzung, kürzt die Krankenkasse das Rezept. Optica prüft deswegen vorab den Preis und die Hilfsmittelnummer in zwei Durchgängen. Dazu greift der Optica Preis-Checker auf eine Vertragsdatenbank mit mehr als 5.500 gültigen Verträgen zurück. Bei Fehlern wird Optica zum Rezept-Retter und korrigiert diese. Rechtlich darf diese Korrektur vom Dienstleister allerdings nicht auf dem Rezept selber vorgenommen werden. Sie erfolgt im elektronischen Datensatz, bei mehrfach auftretenden Abweichungen nach Rücksprache mit dem/der Leistungserbringer:in. Eine weitere Möglichkeit der Rezeptkorrektur ist die Rücksendung an die Leistungserbringer:innen. Nach der Korrektur erstellt Optica die Rechnung und übermittelt diese in physischer Form mit der Papierabrechnung an die Krankenkassen. Werden dann Absetzungen von der Krankenkasse gemeldet, prüft Optica diese noch einmal. Können die Absetzungen geheilt werden, treten wir mit dem/der Leistungserbringer:in in Kontakt. Dies ist zum Beispiel dann der Fall, wenn Genehmigungen, Bewilligungen oder Empfangsbestätigungen nachgereicht werden können.