ICD-10 Schlüssel: die Diagnosecodes für Heilmittel

Für eine einheitliche Definition von Krankheiten und für die Abrechnung von Heilmitteln sind Diagnosecodes, auch ICD-10 Codes genannt, sehr wichtig. Ärzt:innen nutzen diese unter anderem auf AU-Bescheinigungen oder auf den Heilmittelverordnungen nach Muster 13. Was die ICD-10 Codes bedeuten, wo der Unterschied zum Indikationsschlüssel bzw. zur Diagnosegruppe liegt und wie Sie die Codes richtig verwenden haben wir für Sie zusammengefasst.

ICD-10 Code: Was sind Diagnosecodes und wozu werden sie gebraucht?

Diagnosecodes dienen dazu, Krankheiten klar zu benennen und einordnen zu können. So können zum Beispiel Missverständnisse zwischen Ärzt:innen, Leistungserbringer:innen und Krankenkasse vermieden werden. Das weltweit anerkannteste und verbreitetste System für eine solche Klassifikation von Diagnosen ist das von der WHO entwickelte ICD (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems). 

Das ICD-System wird regelmäßig erneuert, aktuell gültig ist die zehnte Auflage, die ICD-10. Diese gibt es auch in einer deutschen Fassung, der ICD-10 GM (German Modification). Diese Fassung wird in Deutschland von Ärtz:innen verwendet, um Verordnungen auszustellen: stellen Ärtz:innen bei Patient:innen aufgrund von bestimmten Symptomen eine Diagnose und ist zur Heilung eine bestimmte Therapie notwendig, wird eine Verordnung ausgestellt. Um das notwenige Heilmittel zu begründen (legitimieren) muss der Arzt oder die Ärztin den passenden Diagnosecode auf der Verordnung angeben. Über den Diagnoseschlüssel des ICD können Sie als Heilmittelerbringer:in dann ableiten, um welche Krankheit es sich handelt.

Die Verwendung des ICD-10 Codes ist Pflicht, nur in Ausnahmefällen dürfen Ärtz:innen davon abweichen. Hat ein Rezept oder eine Verordnung keinen gültigen ICD-10 Code, so muss auf der Verordnung auf jeden Fall eine gültige, ausgeschriebene Diagnose zu finden sein. Fehlt ein Diagnosecode, führt dies in der Regel zu Absetzungen oder Rückläufern. 

Wie sind ICD-10 Codes aufgebaut?

Jeder ICD-10 Code besteht aus einer meist drei- bis fünfstelligen Kombination von Buchstaben und Zahlen. An dritter Stelle steht immer ein Punkt. Ein typischer ICD-10 Code sieht beispielsweise so aus: M41.16

1. Stelle: Der Buchstabe zu Beginn des Diagnosecodes verrät die Kategorie der Diagnose, das „M“ aus dem Beispiel oben steht für Krankheiten des Muskel-Skelett-Systems und des Bindegewebes. Eine Liste der verschiedenen Therapien finden Sie weiter unten.

2. und 3. Stelle: Die Ziffern vor dem Punkt ordnen die Krankheit einer bestimmten Gruppe innerhalb der Kategorie zu. Krankheiten des Bereichs M40–M54 betreffen alle die Wirbelsäule und/oder den Rücken. M41 bezeichnet z.B. eine Skoliose.

4. und 5. Stelle: Hinter dem Punkt können durch zwei weitere Ziffern noch Untergruppen genannt werden. Damit werden bestimmte Krankheitsbilder bezeichnet. Im Beispiel steht also M41.1 für eine Idiopathische Skoliose beim Jugendlichen, die 5. Stelle beschreibt z.B. den Beteiligungsort, im Beispiel M41.16 die „6“ für den Lumbalbereich. 

6. Stelle: In manchen Fällen kann am Ende noch als ein zusätzliches Kennzeichen gesetzt sein, das nicht zum eigentlichen ICD-10 Code gehört. Dabei handelt es sich dann um einen einzelnen Buchstaben, der bei der Abrechnung mit den Krankenkassen hilfreich ist. Ein „R“ steht beispielsweise für rechts, „L“ für links und „B“ für beidseitig. Ein „G“ bezeichnet eine gesicherte Diagnose, ein „V“ eine Verdachtsdiagnose und ein „A“ eine ausgeschlossene Diagnose. Ein „Z“ steht für einen Zustand nach einer betreffenden Diagnose.

Übersicht: Diese Diagnose-Kriterien werden durch ICD-10 Codes abgedeckt

ICD-10 Codes für Blankoverordnungen

Seit Herbst 2020 gibt es aufgrund des TSVG (Terminservice und Versorgungsgesetz) eine „Heilmittelversorgung mit erweiterter Versorgungsverantwortung“, bei der Ärtz:innen Blankoverordnungen mit einer Indikation, aber ohne Diagnose ausstellen. Die deutschen ICD-10 Codes werden hierfür um weitere Codes ergänzt werden, die für eine „blankofähige“ Diagnose der Heilmittelerbringer:innen verwendet werden können und mit der Sie Auswahl, Dauer und Frequenz der Behandlungseinheiten selber bestimmen können. 

Was unterscheidet Diagnosecode, Leitsymptomatik und Diagnosegruppe?

Die Diagnosegruppe (früher: Indikationsschlüssel) bezeichnet den medizinischen Grund für den Einsatz einer therapeutischen oder diagnostischen Maßnahme. Die Diagnosegruppe gibt also einen Hinweis auf die Störung und das verordnete Heilmittel. Die 12 Diagnosegruppen findet man nur im Rahmen von Heilmittelverordnungen, sie bieten also vor allem genauere Informationen zur Indikation und der Lokalisation.

Für die genaue Bezeichnung einer Krankheit müssen Diagnosecodes verwendet werden. Während es Indikationsschlüssel bei Heilmitteln gibt, kommen ICD-10 Codes auch in anderen Bereichen des Gesundheitswesens vor – z. B. in Arztbriefen oder auf Transportscheinen.

Der ICD-10 Code nennt die Diagnose und die Diagnosegruppe sind. Das können laut Heilmittelkatalog z.B. Einschränkungen in der Beweglichkeit, bei den kognitiven Fähigkeiten oder in der zwischenmenschlichen Interaktion sein. 

Alle drei Angaben sollten nicht miteinander verwechselt werden. Vor allem auf der Verordnung ist es wichtig, alles korrekt und eindeutig zuzuordnen, da die Kostenträger bei Fehlern oder Verwechslungen Abrechnungen ggf. ablehnen.

Heilmittelverordnungen richtig abrechnen mit Optica 

Optica unterstützt Sie in der Abrechnung Ihre Verordnungen auch bei den ICD-10 Codes: wir prüfen alle Rezepte auf Vollständigkeit der für die Datenlieferung nach § 302 SGB V erforderlichen Angaben (sind ICD-10-Code/Diagnosegruppe vorhanden?) und senden Ihnen diese ggf. zur Korrektur zurück, um Absetzungen zu vermeiden. Natürlich unterstützen wir Sie auch bei Korrekturen.