Kostenträger im Fokus: Heilmittel bei längerem Behandlungsbedarf

Wenn der Schmerz bleibt und die Verordnung endet

In der Praxis erleben es Therapeut:innen häufig: Beschwerden dauern länger als der sogenannte Regelfall vorsieht. Die Therapie war medizinisch sinnvoll, aber die Verordnung ist ausgeschöpft. Für diese Fälle gilt seit der Überarbeitung der Heilmittel-Richtlinie 2021: Die Begriffe „außerhalb des Regelfalls“ und das damit verbundene Genehmigungsverfahren durch die Krankenkasse sind entfallen. Auch Jahre nach der Umstellung der Heilmittel-Richtlinie gibt es im Praxisalltag Unsicherheiten im Umgang mit Verordnungen über die orientierende Behandlungsmenge hinaus. Mit der neuen Heilmittel-Richtlinie liegt es in der Verantwortung der behandelnden Ärzt:innen zu entscheiden, ob und wie lange weiterbehandelt wird, etwa bei chronischen oder besonders langwierigen Verläufen. Grundlage bleiben die Heilmittel-Richtlinie, die orientierende Behandlungsmenge und der diagnosespezifische Heilmittelkatalog. Die orientierende Behandlungsmenge gibt an, wie viele Behandlungseinheiten eines Heilmittels in der Regel bei einer bestimmten Diagnose notwendig sind, um das Therapieziel zu erreichen. Sie ist kein starres Limit, sondern ein ärztlicher Richtwert und im Heilmittelkatalog für jede Kombination aus Diagnosegruppe, Leitsymptomatik und Heilmittel hinterlegt.

Voraussetzungen für Rezepte über die orientierende Behandlungsmenge hinaus

Auch wenn keine Genehmigung mehr erforderlich ist, gelten bestimmte Regeln für eine korrekte Verordnung und Abrechnung bei längerem Behandlungsbedarf: So müssen Ärzt:innen die medizinische Begründung in der Patientenakte dokumentieren. Diese Begründung muss nicht mehr auf dem Rezept (Muster 13) stehen. Die Kennzeichnungspflicht „außerhalb des Regelfalls“ entfällt: Das entsprechende Ankreuzfeld gibt es nicht mehr. Für bestimmte Diagnosen gelten allerdings bei langfristigem Heilmittelbedarf (LHB) und besonderem Verordnungsbedarf (BVB) Sonderregelungen. Hier kann ohne Mengenbegrenzung verordnet werden, allerdings muss das entsprechende Feld auf dem Rezept angekreuzt und gegebenenfalls der ICD-10-Code angegeben werden. Auch Leitsymptomatik und Therapieziel müssen ausgefüllt sein.

Was ist bei der Abrechnung zu beachten?

Für die Abrechnung gelten dieselben Regeln wie bei jeder anderen Heilmittelverordnung: Die Angaben auf dem Rezept müssen vollständig und plausibel sein. Es darf keine nachträglichen Änderungen durch die therapeutische Praxis geben. Nur Ärzt:innen dürfen Angaben auf der Verordnung ändern. Therapeut:innen dürfen lückenhafte Rezepte nicht eigenmächtig korrigieren. Bei Unklarheiten muss immer Rücksprache mit der verordnenden Praxis oder dem Abrechnungsdienstleister gehalten werden. Ein Abrechnungsdienstleister, wie Optica, prüft Verordnungen auf formale und inhaltliche Fehler, sorgt für eine reibungslose und fristgerechte Einreichung bei den Kostenträgern und übernimmt im Fall von Rückfragen oder Absetzungen die Kommunikation mit den Krankenkassen. So reduzieren Therapeut:innen ihre Schreibtischzeit und es bleibt mehr Zeit für die Behandlung.

Tipps für eine korrekte Abrechnung 

• Halten Sie Ihr Team auf dem aktuellsten Stand: Informieren Sie regelmäßig über die geltenden Regeln laut Heilmittel-Richtlinie und Bundesrahmenvertrag.
• Die Rezeptprüfung bleibt Pflicht: Auch ohne das Feld „außerhalb des Regelfalls“ sollte jede Verordnung gründlich auf Vollständigkeit geprüft werden.
• Halten Sie Listen für LHB und BVB griffbereit: Die Sonderdiagnosen für langfristigen oder besonderen Verordnungsbedarf ändern sich gelegentlich. Aktuelle G-BA-Übersichten sind hilfreich.
• Nehmen Sie keine Eigenkorrekturen an der Verordnung vor: Fehlende oder fehlerhafte Angaben dürfen ausschließlich von der Arztpraxis ergänzt oder korrigiert werden.
• Bei Unsicherheiten lieber nachfragen: Klären Sie unklare oder unvollständige Rezepte immer vor Behandlungsbeginn. Das verhindert Abrechnungsprobleme.