LHB und BVB: 5 Tipps wie Sie eine extrabudgetäre Verordnung prüfen

Ärztinnen und Ärzte sind über die Heilmittelrichtlinie zu einem wirtschaftlichem Verordnungsverhalten angehalten: Sollte ein Arzt/eine Ärztin zu viele Heilmittelverordnungen ausstellen, so wird er oder sie aufgrund von individuellen Heilmittel-Richtgrößen und Wirtschaftlichkeitsprüfungen persönlich in Regress genommen. Dies ist einer der Hauptgründe, warum viele Mediziner:innen eher zurückhaltend sind, wenn es darum geht, Patient:innen eine Heilmittelverordnung auszustellen. Eine Lösung dieses Dilemmas bietet eine sogenannte extrabudgetäre Verordnung, zum Beispiel für besondere Verordnungsbedarfe oder einen langfristigen Heilmittelbedarf. Was dies bedeutet, wann eine solche Verordnung möglich ist und worauf Sie dabei achten müssen fassen wir hier für Sie zusammen.

Was ist eine extrabudgetäre Verordnung?

Eine extrabudgetäre Verordnung wird so ausgestellt, dass sie das Heilmittelbudget des Arztes nicht belasten. Das so frei gewordene Budget kann der Arzt dann für Heilmittelverordnungen bei Patienten mit kurz- oder mittelfristigen Gesundheitsproblemen einsetzen.

Extrabudgetären Verordnungen sind für bestimmte Diagnosen möglich, die im Heilmittelkatalog in der Liste für besonderen Verordnungsbedarfe oder in der Liste zum Langfristigen Heilmittelbedarf festgelegt sind. Dabei handelt es sich in der Regel um Patient:innen, die in intensivem Ausmaß oder auf lange Sicht regelmäßige Heilmittelverordnungen brauchen. Hat ein:e Patient:in eine entsprechende Diagnose, kann der Arzt/die Ärztin die Verordnung als langfristigen Heilmittelbedarf oder als besonderen Verordnungsbedarf verordnen, ohne dass diese in sein/ihr Heilmittelbudget eingerechnet werden. Diese Diagnose wird zukünftig wohl auch in der elektronischen Patientenakte (ePA) hinterlegt sein, welche über die Telematikinfrastruktur (TI) ab 2025 für Sie abrufbar bzw. nutzbar sein wird.  

Patient:innen mit einer schweren und dauerhaften Erkrankung, die nicht in einer dieser Listen bedacht sind, können darüber hinaus einen individuellen Antrag auf Langfristigen Heilmittelbedarf stellen. Auch Ihre Verordnungen würden, wenn vom Kostenträger genehmigt, dann das ärztliche Budget nicht weiter belasten und der Arzt könnte freier verordnen. 

Was ist ein langfristiger Heilmittelbedarf?

Ein langfristiger Heilmittelbedarf (LHB) liegt bei (meist schwer kranken) Patient:innen vor, die voraussichtlich einen kontinuierlichen Behandlungsbedarf mit Heilmitteln von mindestens einem Jahr haben. Das betrifft zum Beispiel Patient:innen mit einer chronischen Erkrankung.

Damit ein LHB gewährleistet ist und auch die Abrechnung als solcher möglich ist, muss eine Diagnose/ein ICD-10 Code gemeinsam mit einem auf der LHB-Diagnoseliste aufgeführten Indikationsschlüssel auf der Verordnung genannt werden. Der oder die Ärzt:in kann die erforderlichen Heilmittel je Verordnung für eine Behandlungsdauer von 12 Wochen verordnen. Dabei bemisst sich die Anzahl der Behandlungseinheiten nach der wöchentlichen Therapiefrequenz. Die orientierende Behandlungsmenge gemäß Heilmittelkatalog muss dabei nicht berücksichtigt werden.

Was ist ein besonderer Verordnungsbedarf?

Ein besonderer Heilmittelbedarf bzw. besonderer Verodnungsbedarf (BVB) liegt dann vor, wenn Patient:innen für einen begrenzten Zeitraum Heilmittel in einem besonders intensiven Ausmaß benötigen, z.B. nach einen Schlaganfall. 

Auch beim BVB müssen Diagnose und ICD-10 Code gemeinsam mit einem auf der BVB-Diagnoseliste aufgeführten Indikationsschlüssel auf der Verordnung genannt werden. Im Vergleich zum LHB müssen auf einer BVB-Verordnung jedoch in einigen Fällen zwei ICD-10 Codes angegeben werden. Wichtig ist hier, dass Sie die jeweils angegebenen Hinweise/Spezifikationen in der Liste der besonderen Verordnungsbedarfe beachten, da die Anerkennung als BVB zum Teil zeitlich befristet ist. Der oder die Ärzt:in kann auch hier die erforderlichen Heilmittel je Verordnung für eine Behandlungsdauer von 12 Wochen verordnen. Dabei bemisst sich die Anzahl der Behandlungseinheiten nach der wöchentlichen Therapiefrequenz. Die orientierende Behandlungsmenge gemäß Heilmittelkatalog muss auch hier nicht berücksichtigt werden.

Die Kosten für BVB sind im Gegensatz zum LHB zunächst einmal Teil des ärztlichen Budgets, werden aber in der Regel vor der Einleitung einer Heilmittel-Richtwertprüfung abgezogen.

Extrabudgetäre Verordnungen prüfen

Um zu prüfen, ob die Verordnung eines Arztes oder einer Ärztin extrabudgetär möglich ist, können Sie ganz einfach die Diagnoselisten des Heilmittelkatalogs heranziehen. Dort sind alle ICD-10 Codes den laut Rahmenvertrag möglichen Diagnosegruppen aufgelistet und zugeordnet. 

Eine Übersicht über die ICD-10 Codes finden Sie z.B. in der Diagnoseliste langfristiger Heilmittelbedarf/Besonderer Verordnungsbedarf der KBV.

Extrabudgetäre Verordnung: Fünf Tipps zur Prüfung

1. Liegt Ihnen eine Verordnung mit mehr als 6 oder 10 Behandlungen vor, prüfen Sie bitte unbedingt im Heilmittelkatalog, ob die Verordnung als LHB oder BVB ausgestellt werden darf.
    
2. Eine Verordnung für LHB oder BVB kann für einen Zeitraum von bis zu 12 Wochen ausgestellt werden. Die Frequenz muss also vom Arzt entsprechend passend angegeben werden.  
   Beispiel: Der/die Ärzt:in verordnet 36 Mal. Dann muss die Frequenz entsprechend bei 1-3 Mal liegen.
    
3. Diagnosegruppe prüfen: Prüfen Sie zunächst, ob für die auf der Verordnung genannte Diagnose ein BVB oder LHB möglich ist.
    
4. ICD-10 Code prüfen: ist der angegebene ICD-10 Code für diese Diagnosegruppe aufgelistet? Im zweiten Schritt prüfen Sie den ICD-10 Code. Dieser muss im Heilmittelkatalog auf der Diagnoseliste für einen LHB bzw. BVB gelistet sein. 
   Beispiel: Für ZN mit ICD10 G35.9 ist ein BVB möglich. Für G21.5 wäre dieser z.B. nicht möglich, F83 ist nur bis zum vollendeten 18. Lebensjahr möglich.
    
5. Was tun, wenn der ICD-10 Code nicht passt? Prüfen Sie im Heilmittelkatalog, welcher ICD-10 Code als Alternative in Frage kommt und sprechen Sie den ausstellenden Arzt bzw. die Ärztin an, damit diese:r ICD-10 Code ändert.