Zuzahlungen für Heilmittelverordnungen: Was Therapeut:innen wissen müssen

Wie berechnet sich die Zuzahlung?

Die Zuzahlung setzt sich aus 10 % Verordnungsblattgebühr und 10 % der Behandlungskosten zusammen. Dabei müssen Sie die Entwicklung der Preise im Blick behalten: Ändert sich dieser Verordnungszeitraum, ändert sich auch der Zuzahlungsanteil. Für die Verordnungsblattgebühr ist der erste Behandlungstag entscheidend. Wer an diesem Tag zuzahlungsfrei ist, muss die Gebühr auch nicht nachträglich entrichten. Allerdings können Patient:innen während der Behandlung zuzahlungsfrei oder -pflichtig werden (doch jeweils nicht rückwirkend für bereits erfolgte Behandlungstermine). Die genauen Zuzahlungssummen in Ergotherapie, Logopädie, Physiotherapie und Podologie finden Sie in den mit dem GKV-Spitzenverband geschlossenen Verträgen und ergänzenden Vereinbarungen. 

Übrigens: Eine moderne Praxissoftware wie Optica Viva unterstützt Sie auch beim Ermitteln und Abrechnen der fälligen Zuzahlungen.

Wer ist von Zuzahlungen befreit?

Es könnte so einfach sein: Auf der Heilmittelverordnung findet sich schließlich ein eigenes Feld zur Zuzahlungspflicht. Tatsächlich sind die ärztlichen Angaben dazu nicht selten irreführend – oder fehlen sogar ganz. Der Zuzahlungsstatus von GKV-Versicherten ist dementsprechend von Ihnen zu prüfen.

Zuzahlungsbefreiungen gelten in den folgenden Fällen:

Minderjährigkeit

Ob Ihr:e Patient:in noch minderjährig ist, entnehmen Sie der Verordnung. Wird die Volljährigkeit im Verordnungszeitraum erreicht, gilt ab dem Tag der Volljährigkeit dann auch die Zuzahlungspflicht.

Schwangerschaftsbeschwerden

Schwangere sind bei Diagnosen zu mit der Schwangerschaft verbundenen Beschwerden von Zuzahlungen befreit.

Befreiungsausweis

Versicherte haben während jedes Kalenderjahres nur Zuzahlungen bis zur Belastungsgrenze zu leisten. Wird diese Belastungsgrenze innerhalb des Kalenderjahres erreicht, erstellt die Krankenkasse die Bescheinigung zur Zuzahlungsbefreiung. Diese gilt bis zum Ende des Kalenderjahres.

Folgende Leistungen sind grundsätzlich zuzahlungsfrei:

• Berichte und Übermittlungsgebühren
• ergotherapeutische Schienen
• Geburtsvorbereitung und Rückbildungsgymnastik
  in der Physiotherapie.

Wie erhalte ich die Zuzahlung?

Unabhängig davon, ob Sie die Zuzahlung bar oder per Überweisung erhalten: Eine Quittung ist auf jeden Fall auszustellen. Neben den Daten zu Praxis, Patient:in, Leistung (mit Verordnungsdatum) und Zuzahlungsbetrag ist in der Physiotherapie auch noch der ausdrückliche Hinweis auf die Erstattungsmöglichkeit einer zu viel geleisteten Zuzahlung notwendig. Bei der Rechnungsstellung haben Sie mehrere Möglichkeiten, den Einzug der Zuzahlung zu terminieren: zu Verordnungsbeginn oder -abschluss – oder Schritt für Schritt nach jeder Behandlung. Gerade bei der letzten Variante ist der Bürokratieaufwand für Sie nicht zu unterschätzen. Ein Abrechnungszentrum wie Optica nimmt Ihnen auch bei der Zuzahlung diesen Aufwand ab, einschließlich eventuell notwendiger Mahnungen. Grundsätzlich haben Sie bei einer ausbleibenden Zahlung die Möglichkeit, auf Grundlage von § 43c SGB die Zuzahlung mit Rechnung und Erinnerungsschreiben an den bzw. die Patient:in bei der Krankenkasse nachzuberechnen.

Patient:innen informieren und aufklären

Heilmittelerbringer:innen sind verpflichtet, ihre Patient:innen über das Anfallen einer Zuzahlung in Kenntnis zu setzen - da mit Beginn einer GKV-Verordnung ein mündlicher Behandlungsvertrag zustande kommt. Aus diesem Grund müssen Therapeut:innen und Praxen die entsprechenden allgemeinen Vorgaben zur Aufklärung aus dem bürgerlichen Gesetzbuch (BGB) beachten. Dieses schreibt eine Aufklärungspflicht über die Behandlungsdurchführung vor - ebenso wie eine Informationspflicht zu den entstehenden Kosten durch Zuzahlung etc. 

Die Aufklärung soll dabei vor Beginn der Therapie schriftlich stattfinden. Ein entsprechender standardisierter Passus kann zum Beispiel Teil des Anmeldebogens oder eines Behandlungsvertrags sein. Darin sollte auch die Information enthalten sein, dass es auch Rückerstattungen gibt, wenn zu viel Zuzahlung bezahlt wurde, wie das z.B. bei einem Behandlungsabbruch oder ggf. im Rahmen einer Blankoverordnung vorkommen kann.

Je nachdem, wie umfassend Sie sich gegenüber eventuellen Diskussionen absichern möchten, können Sie auch ausführlichere Informationen zur Zuzahlung in einem Merkblatt für Ihre Patient:innen bündeln.