Neue Vorgehensweise in der Rezeptprüfung: Optica Vorab-Rezept-Prüfung für alle Kassen und mit mehr Kriterien

Bedingt durch die neuen Heilmittelverträge für Physiotherapie, Logopädie und Podologie hat sich für diese Branchen die Vorgehensweise zur kassenseitigen Rezeptprüfung maßgeblich verändert. Was das für die Abrechnung bedeutet haben wir für Sie zusammengefasst.

REzeptabrechnung Illustration

Seit dem vergangenen Jahr gelten für Physiotherapie, Logopädie und Podologie die neu verhandelten, bundeseinheitlichen Rahmenverträge für die Abrechnung mit den gesetzlichen Kassen. Diese Rahmenverträge lösen alle bisherigen Krankenkassenvertrage ab. Mit den neuen Verträgen ist für alle genannten Berufsgruppen eine Vielzahl an Neuerungen in Kraft getreten, unter anderem haben sich auch die Kriterien für das Vorgehen in der Rezeptprüfung seitens der Krankenkassen geändert.

Durch die einheitlichen Verträge können mit Gültigkeit der neuen Verträge nun alle Krankenkassen Rezepte einbehalten, falls formale Kriterien bei der Rezeptausstellung nicht erfüllt sind. Bisher war diese Regelung nur für wenige Krankenkassen (AOKen, DAK, TK) gültig. Die geprüften Kriterien unterscheiden sich von Berufsgruppe zu Berufsgruppe in einigen Fällen. 
Für die Bereiche Logopädie und Podologie ist mit dem Rahmenvertrag auch eine Strafgebühr von 40 Euro vereinbart worden, die fällig wird, wenn korrekturfähige Rezepte bereits rechtmäßig abgesetzt wurden und neu eingereicht wurden.

Für Optica Kunden gilt: Selbstverständlich passen wir die Prüfkriterien in unseren Leistungen wie z.B. der Vorab-Rezeptprüfung entsprechend an. Wir werden mit Abrechnungsmonat Januar 2022 sowohl alle gesetzlichen Krankenkassen als auch deutlich mehr Kriterien (26 anstelle von bisher 17) in unsere Rezept-Vorab-Prüfung mit aufnehmen. 
Nehmen Sie die Rezept-Vorab-Prüfung bereits bei uns in Anspruch, werden Sie zudem von uns separat über die verbesserte Prüfung informiert.

Haben Sie noch keine Prüfung gebucht, haben wir hier nochmal die einzelnen Prüfkriterien über alle gesetzlichen Krankenkassen aufgeführt.

Die neuen Prüfkriterien im Überblick:

1. Name, Geburtsdatum, Kostenträger fehlt oder unklar

2. Vers. Nr., Status, Kostentragerkennung, Betriebsstättennummer fehlt oder unklar

3. Diagnose / ICD-10-Code fehlt

4. Ausstellungsdatum fehlt

5. Frist dringlicher Behandlungsbeginn (14 Tage) nicht eingehalten

6. Verordnungsmenge fehlt oder fehlerhaft

7. Heilmittel fehlt, unklar oder unvollständig

8. Höchstverordnungsmenge lt. HMRL pro Rezept überschritten (ICD-10-Code für LHB & BVB)

9. Frist zwischen Ausstellung und Beginn nicht eingehalten (28 Tage)

10. Behandlungsbeginn vor Ausstellung

11. Datum der Leistung liegt in der Zukunft

12. Entlassmanagement Beginnfrist 7 Tage

13. Entlassmanagement Behandlungsfrist 12 Tage

14. Entlassmanagement Behandlungszeitraum zwischen erster und letzter Behandlung 7 Tage

15. Diagnosegruppe / Schlüssel fehlt oder fehlerhaft

16. Widerspruch zwischen Diagnosegruppe und verordnetem Heilmittel

17. Behandlungsdaten fehlerhaft (z. B. Chronologie)

18. Behandlungsdaten fehlen

19. Leitsymptomatik fehlt oder fehlerhaft

20. Korrektur der Angabe Therapiebericht

21. Anzahl der quittierten Leistungen stimmt mit Verordnung nicht überein

22. Verjährungsfrist überschritten

23. Gültigkeitsregel nicht eingehalten (6 Einheiten innerhalb 3 Monate nach Behandlungsbeginn)
 

Änderungen vorbehalten. Alle Angaben ohne Gewähr.

Prüfkriterien, die nur für einzelne Berufsgruppen gelten:

24. Unterbrechungsfrist 14 Tage nicht eingehalten1

25. Frist zwischen Beginn und Ende der Verordnung (12 Wochen bei 6 Einheiten usw.)1

26. Isolierte Verordnung eines ergänzenden Heilmittels2
 

nur für Physiotherapie und Logopädie,
nur für Physiotherapie
 

Hinweis:

Die hier aufgelisteten Kriterien sind unter "normalen" Bedingungen gültig. Abweichungen durch bestehende Corona-Sonderregelungen, z.B. im Entlassmanagement sind möglich. Alle Informationen zum Thema Corona finden Sie hier.