Neue Vorgehensweise in der Rezeptprüfung: Optica Vorab-Rezept-Prüfung für alle Kassen und mit mehr Kriterien

Bedingt durch die neuen Heilmittelverträge hat sich die Vorgehensweise zur kassenseitigen Rezeptprüfung maßgeblich verändert. Was das für die Abrechnung bedeutet haben wir für Sie zusammengefasst.

REzeptabrechnung Illustration

Seit dem vergangenen Jahr bzw. Anfang 2022 gelten in alle Berufsgruppen die neu verhandelten, bundeseinheitlichen Rahmenverträge für die Abrechnung mit den gesetzlichen Kassen. Diese Rahmenverträge lösen alle bisherigen Krankenkassenvertrage ab. Mit den neuen Verträgen ist für alle genannten Berufsgruppen eine Vielzahl an Neuerungen in Kraft getreten, unter anderem haben sich auch die Kriterien für das Vorgehen in der Rezeptprüfung seitens der Krankenkassen geändert.

Durch die einheitlichen Verträge können mit Gültigkeit der neuen Verträge nun alle Krankenkassen Rezepte einbehalten, falls formale Kriterien bei der Rezeptausstellung nicht erfüllt sind. Bisher war diese Regelung nur für wenige Krankenkassen (AOKen, DAK, TK) gültig. Die geprüften Kriterien unterscheiden sich von Berufsgruppe zu Berufsgruppe in einigen Fällen. 
Für die Bereiche Logopädie und Podologie ist mit dem Rahmenvertrag auch eine Strafgebühr von 40 Euro vereinbart worden, die fällig wird, wenn korrekturfähige Rezepte bereits rechtmäßig abgesetzt wurden und neu eingereicht wurden.

Für Optica Kunden gilt: Selbstverständlich passen wir die Prüfkriterien in unseren Leistungen wie z.B. der Vorab-Rezeptprüfung entsprechend an. Wir werden mit Abrechnungsmonat Januar 2022 sowohl alle gesetzlichen Krankenkassen als auch deutlich mehr Kriterien (26 anstelle von bisher 17) in unsere Rezept-Vorab-Prüfung mit aufnehmen. 
Nehmen Sie die Rezept-Vorab-Prüfung bereits bei uns in Anspruch, werden Sie zudem von uns separat über die verbesserte Prüfung informiert.

Haben Sie noch keine Prüfung gebucht, haben wir hier nochmal die einzelnen Prüfkriterien über alle gesetzlichen Krankenkassen aufgeführt.

Die neuen Prüfkriterien im Überblick:

1. Name, Geburtsdatum, Kostenträger fehlt oder unklar

2. Vers. Nr., Status, Kostentragerkennung, Betriebsstättennummer fehlt oder unklar

3. Diagnose / ICD-10-Code fehlt

4. Ausstellungsdatum fehlt

5. Verordnungsmenge fehlt oder fehlerhaft

6. Heilmittel fehlt, unklar oder unvollständig

7. Höchstverordnungsmenge lt. HMRL pro Rezept überschritten (ICD-10-Code für LHB & BVB)

8. Behandlungsbeginn vor Ausstellung

9. Datum der Leistung liegt in der Zukunft

10. Entlassmanagement Beginnfrist 7 Tage

11. Entlassmanagement Behandlungsfrist 12 Tage

12. Entlassmanagement Behandlungszeitraum zwischen erster und letzter Behandlung 7 Tage

13. Diagnosegruppe / Schlüssel fehlt oder fehlerhaft

14. Widerspruch zwischen Diagnosegruppe und verordnetem Heilmittel

15. Behandlungsdaten fehlerhaft (z. B. Chronologie)

16. Behandlungsdaten fehlen

17. Leitsymptomatik fehlt oder fehlerhaft

18. Korrektur der Angabe Therapiebericht

19. Anzahl der quittierten Leistungen stimmt mit Verordnung nicht überein

20. Verjährungsfrist überschritten

Änderungen vorbehalten. Alle Angaben ohne Gewähr.

Prüfkriterien, die nur für einzelne Heilmittelbereiche gelten:

Prüfkriterium Physiotherapie Logopädie Podologie Ergotherapie
21. Frist dringlicher Behandlungsbeginn (14 Tage) nicht eingehalten  
22. Frist zwischen Ausstellung und Beginn nicht eingehalten (28 Tage)  
23. Gültigkeitsregel nicht eingehalten (6 Einheiten innerhalb 3 Monate nach Behandlungsbeginn)  
24. Unterbrechungsfrist nicht eingehalten    
25. Frist zwischen Beginn und Ende der Verordnung (12 Wochen bei 6 Einheiten usw.)  
26. Isolierte Verordnung eines ergänzenden Heilmittels      

Hinweis:

Die hier aufgelisteten Kriterien sind unter "normalen" Bedingungen gültig. Abweichungen durch bestehende Corona-Sonderregelungen, z.B. im Entlassmanagement sind möglich. Alle Informationen zum Thema Corona finden Sie hier.