PQ im Hilfsmittelbereich aus rechtlicher Sicht
Was ist Präqualifizierung aus rechtlicher Sicht?
Dr. Dr. Ruppel: Die Präqualifizierung ist eine Eignungsprüfung, die Hilfsmittelerbringer durchlaufen müssen, bevor sie an der Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung teilnehmen dürfen. Damit soll die Qualität der Versorgung gesichert werden. Immer wenn man davon liest, die Leistungserbringung muss „ausreichend, zweckmäßig und funktionsgerecht“ sein, ist diese Qualität gemeint. Einzelheiten stehen im Paragraphen 126 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch (SGB V.
Was muss ich tun, wenn ich eine Präqualifizierung anstrebe?
Dr. Dr. Ruppel: Sie müssen sich an eine Präqualifizierungsstelle wenden. Die Präqualifizierung findet nämlich vor unabhängigen Stellen, sog. akkreditierten Präqualifizierungsstellen statt, die nicht zu den Krankenkassen gehören. Diese Stellen prüfen die Qualität des Hilfsmittelerbringers und erteilen bei erfolgreicher Prüfung ein Zertifikat. Das Zertifikat wirkt dann rechtsverbindlich gegenüber allen Krankenkassen. Wer eine Präqualifizierung anstrebt, muss also mit einer Anfrage an eine akkreditierte Präqualifizierungsstelle beginnen. Eine Übersicht stellt die Deutsche Akkreditierungsstelle (DAkkS) auf ihrem Internetauftritt zur Verfügung. Auf die Anfrage hin wird sich die Präqualifizierungsstelle melden und das weitere Verfahren betreiben, es ist dann üblicherweise ein Antrag zu stellen, die Stelle macht ein Angebot oder übersendet eine Checkliste weiterer Maßnahmen, schließlich findet ggf. eine Ortsbegehung sowie die eigentliche Prüfung und Bewertung statt.
Was sind zentrale Kriterien der Präqualifizierung?
Dr. Dr. Ruppel: Das lässt sich gar nicht so leicht zusammenfassen. Die Kriterien der Präqualifizierung unterscheiden sich teilweise enorm, je nachdem, welcher Hilfsmittelerbringer in welchem Versorgungsbereich die Präqualifizierung anstrebt. Am Ende muss einfach „alles irgendwie stimmen“. Die Herstellung, Abgabe und/oder Anpassung muss in der erforderlichen Qualität erfolgen können. Der GKV-Spitzenverband hat Empfehlungen zu den Kriterien der Präqualifizierung in Tabellenform auf seinem Internetauftritt veröffentlicht. Grob vereinfacht kann man sagen, dass der Hilfsmittelerbringer Räume sowie sachliche und persönliche Mittel vorweisen muss, wenn und soweit sie zur angemessenen Versorgung erforderlich sind. Insbesondere muss der Hilfsmittelerbringer beruflich qualifiziert sowie persönlich geeignet und zuverlässig sein. Die Kriterien sind in den Empfehlungen des GKV-Spitzenverbandes detailliert aufgeschlüsselt, im übrigen steht die Präqualifizierungsstelle beratend im Verfahren zur Seite, um jeden Einzelfall richtig zu erfassen.
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Könnten Sie Fallbeispiele zu zentralen Kriterien nennen?
Dr. Dr. Ruppel: Zum Beispiel ist es nach den eben erwähnten Empfehlungen relativ einfach, im Bereich „maßgefertigte Leibbinden“ (in der Terminologie der Empfehlungen: Versorgungsbereich 05E) präqualifiziert zu werden. Schaut man sich die räumlichen und sachlichen Kriterien an, die erfüllt werden müssen, genügt für den Filialbetrieb eine Nähmaschine, ein Spiegel sowie ein Empfangsbereich, ein Beratungsraum mit Liege, ein Werkstattplatz und ein kleines Lager. Wer sich im Bereich „diabetische Fußversorgung“ (Versorgungsbereich 31F) präqualifizieren möchte, benötigt im Filialbetrieb allein an Werkzeug diverse Gerätschaften wie Schleifmaschine, Fräse, Bohrmaschine und eine voll ausgestattete Werkbank; noch breiter sind die Anforderungen an die Zentralwerkstatt.
Das klingt alles nicht unkompliziert. Was sind denn typische Herausforderungen der Präqualifizierung?
Dr. Dr. Ruppel: Das Präqualifizierungsverfahren gibt es in seiner jetzigen Form noch nicht lange. Früher hatten die Krankenkassen mehr mitzureden. Heute hingegen sind sie an das Zertifikat einer Präqualifizierungsstelle gebunden, sie dürfen nach meiner weithin geteilten Rechtsauffassung auch bei Zweifeln an der Eignung des Hilfsmittelerbringers keine eigene Überprüfung vornehmen. Ihnen bleibt deshalb nur, bei der Präqualifizierungsstelle darauf hinzuwirken, dass das Zertifikat wieder eingezogen wird. Das gefällt manchen Kassen nicht so gut. Es kann deshalb sein, dass eine Kasse sich herausnimmt, auch einen präqualifizierten Hilfsmittelerbringer erneut prüfen zu wollen, bevor sie mit ihm einen Versorgungsvertrag schließt. Das ist grundsätzlich unzulässig, außer in Sonderfällen (Paragraph 127 Absatz 3 SGB V). Die Kasse darf auch nicht die fachliche Eignung anzweifeln, wenn man als Hilfsmittelerbringer die jeweilige Berufsprüfung (z.B. Meisterprüfung) erfolgreich abgelegt. Stets bedenken sollte man als Hilfsmittelerbringer außerdem, dass ein Zertifikat immer nur auf höchstens fünf Jahre befristet erteilt wird und dann erneuert werden muss; entsprechende Planungs- und Vorlaufzeiten sollte man einplanen.
Welche Kosten können bei einer Präqualifizierung entstehen?
Dr. Dr. Ruppel: Die Kosten werden von der jeweiligen Präqualifizierungsstelle berechnet und ihrem Angebot zugrundegelegt. Es ist auch hier schwierig, abstrakte Aussagen zu treffen. Ein mittlerer dreistelliger Betrag kann durchaus anfallen. Die Kosten können je nach Preispolitik der Präqualifizierungsstellen auch von der Komplexität des Falls abhängen, insbesondere wie viele Betriebsstätten bzw. Versorgungsbereiche präqualifiziert werden sollen. Manchmal werden auch Gebühren erhoben, die durchaus vermieden werden können, zum Beispiel dreistellige Sonderentgelte für die Zusendung von Unterlagen in Papierform oder das wiederholte Nachfordern von Unterlagen. Damit es hier keine bösen Überraschungen gibt, sollte man sich vorab bei der Präqualifizierungsstelle informieren.
Wie kann ich mich wehren, wenn die Präqualifizierungsstelle mich nicht präqualifiziert?
Dr. Dr. Ruppel: Das ist eine juristisch hochspannende Frage. Im Ergebnis ja, und auch gerichtlich, nämlich vor dem Sozialgericht. Die Juristen sind sich zwar uneinig, was genau die Präqualifizierungsstellen eigentlich sind. Manche sagen, sie seien Beliehene, so wie der TÜV, und damit selbst Behörden. Andere halten sie für rein private Stellen, die in das Zulassungssystem eingebunden sind. Im Ergebnis ist das aber egal, weil man auf jeden Fall vor dem Sozialgericht klagen kann (Paragraph 51 Sozialgerichtsgesetz).
Herr Dr. Dr. Ruppel, herzlichen Dank für das Gespräch!
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Interview mit Dr. Dr. Thomas Ruppel, Rechtsanwalt und Fachanwalt für Medizinrecht, Lübeck und Optica.