Software statt Stift und Papier: digitale Dokumentation und Befundung in der Therapie

Egal ob Logopädie oder Physiotherapie, Ergotherapeut:in oder Podolog:in – Dokumentation spielt in Ihrem Praxisalltag und im Therapieprozess eine wichtige Rolle. 

Nicht nur sind Sie gesetzlich zur Dokumentation verpflichtet, gleichzeitig sichert eine saubere Dokumentation auch den Behandlungserfolg und damit eine sachgerechte (Weiter-)Behandlung und schützt Sie bei Behandlungsfehlervorwürfen. Wie genau Sie dokumentieren, also digital oder auf Papier ist Ihnen überlassen, solange Ihre Dokumentation fälschungssicher ist. Wir haben für Sie zusammengefasst, warum es sich lohnt, digital zu dokumentieren.

Was gehört in eine Dokumentation?

Ihre Dokumentation muss alle wesentlichen Maßnahmen und Ergebnisse enthalten, die aus fachlicher Sicht für die Behandlung wesentlich sind. Dazu gehören Anamnesen, Diagnosen, Untersuchungen und Befunde sowie therapeutische Maßnahmen, Aufklärungen und Einwilligungen. Auch eine Verlaufsdokumentation muss erstellt werden.

Wie genau Sie rechtssicher dokumentieren lesen Sie in unserem Beitrag „Für den Fall der Fälle: rechtssicher dokumentieren“

Wie kann ich digital dokumentieren?

Grundsätzlich reicht für die digitale Dokumentation ein Schreibprogramm auf Tablet oder Computer aus, jedoch sind Softwarelösungen, die eine digitale Patientenverwaltung beinhalten die bessere Wahl. Innerhalb der Software kann dann nicht nur Text notiert werden, sondern z.B. auch Messreihen angelegt oder Körpergrafiken für Anamnesen oder Befundung beschriftet werden – analog zu Schaubildern in Papierakten. 

Ob Sie dabei an einem Laptop oder Desktop-Computer oder mobil mit dem Tablet oder Smartphone arbeiten ist kein entscheidender Faktor.

Gibt es auch digitale Befundung?

Auch Befundung kann dank anatomischer Körperbilder, sogenannter Bodycharts heute ganz einfach digital erledigt werden. Genau wie die Schaubilder in einer Papierakte können auch digitale Bodycharts gezeichnet und beschriftet werden. Auch Messungen, z.B. zu Körpergewicht, Beweglichkeit etc. können in vielen Softwarelösungen (z.B. Optica Viva) digital abgebildet werden. 

7 Gründe, warum digitales Befunden und dokumentieren Ihren Arbeitstag erleichtert

Digital zu dokumentieren wird von einigen Therapeut:innen nach wie vor kritisch gesehen, oft zitiert wird dabei das Argument, ein Bildschirm baue eine Barriere zwischen Therapeut:in und Patient:in auf. Dies lässt sich aber ganz einfach durch den Einsatz von Tablets vermeiden. 

Darüber hinaus liegen die Vorteile einer digitalen Dokumentation und Befundung klar auf der Hand: 

1. Der geringe Platzbedarf

Eine digitale Patientenakte benötigt keinen physischen Aufbewahrungsort. Bei einer Aufbewahrungsfrist der Dokumentation von zehn Jahren können sich leicht Platzprobleme und volle Aktenschränke entwickeln, wenn auf Papier dokumentiert wird. Eine digitale Dokumentation ist auf Ihrem Server oder bestenfalls in der Cloud Ihres Softwareanbieters gesichert und benötigt wenig Platz. 

Auch vervielfältigen, einscannen oder per Post versenden ist nicht notwendig. Berichte lassen sich einfach per Mausklick aus der genutzten Software ausgeben und können dann einfach versendet werden.

2. Ihre Dokumentationen sind einheitlich, die Form ist immer gleich

Wer digital über seine Praxissoftware dokumentiert nutzt automatisch die darin vorgegebenen Strukturen. So werden Dokumentationen, Anamnesen und Befundungen im gesamten Praxisteam einheitlich. Das sichert nicht nur die Qualität, sondern sorgt gleichzeitig dafür, dass sich Kolleg:innen ganz einfach darin zurechtfinden, sollten sie einspringen und ein:e Patient:in übernehmen müssen.

3. Arbeiten und Zugriff jederzeit von jedem Ort

Wird innerhalb der Praxissoftware befundet und dokumentiert, so haben Sie jederzeit und von verschiedenen Orten Zugriff auf Ihre Patient:innen. Damit gehört auch das einpacken von Akten für einen Hausbesuch der Vergangenheit an. Arbeitet Ihre Software so, dass Sie ständig synchronisiert ist, können Sie auch direkt während eines Hausbesuchs dokumentieren und müssen dies nicht mehr im Nachgang übertragen.

4. Die Zeitersparnis

Viele Inhalte, die in eine Dokumentation aufgenommen werden, kehren regelmäßig wieder. Hier sorgen Textbausteine, die bestenfalls auch individuell erstellt werden können für eine Zeitersparnis, sodass mehr Zeit für die eigentliche Therapie bleibt. Auch bei Therapieberichten können leicht die Daten aus vorherigen Berichten übernommen werden.

5. Alle Daten sind zentral abgelegt und können durch Fotos und Videos erweitert werden 

Digitale Patientenakten können nicht nur die Informationen dpeichern, die Sie dort eintragen, sondern auch um Fotos, Videos oder Audiodateien Ihrer Patient:innen angereichert werden. Dies trägt langfristig nicht nur zu dazu bei, das alles zentral an einem Ort (nämlich dem oder der Patient:in) liegt, sondern hat auch einen positiven Einfluss auf Ihre Behandlungsqualität.

Dabei geht der „Platz“ in der Akte auch nie aus – Sie können also immer neue Befunde, Messungen o.ä. ergänzen. 

6. Verlaufsdokumentationen und Therapieberichte sind schnell erstellt

Weil alle Behandlungen digital angelegt sind, können nach jedem Termin die Ergebnisse der Anamnese, der Erstbefund und die Verlaufsdokumentation mit wenig Aufwand erweitert werden, sodass nach dem letzten Behandlungstermin ein ausführlicher Therapiebericht entspannt erstellt ist.

7. Alle Daten sind strukturiert abgelegt

Kommt ein:e Patient:in nach einigen Jahren wieder zurück in Ihre Praxis wird meist ein Blick in den Behandlungsverlauf notwendig. Arbeiten Sie digital, finden Sie Ihr:e Patient:in und den zugehörigen Behandlungsverlauf in wenigen Sekunden über die Suchfunktion Ihrer Software und müssen sich nicht durch Schränke und Ordner kämpfen. 

Fazit

Die Zukunft der Dokumentation ist digital. Auch wenn eine Softwarelösung zunächst einmal eine Investition darstellt, so ist die Einarbeitungszeit in der Regel gering und mit Blick auf die Aufwände über die komplette Lebensdauer eines Papierdokuments verglichen mit dessen digitaler Version trägt sich diese Investition schon nach kurzer Zeit selbst. Langfristig wird Ihre Praxis ohnehin nicht ohne eine Praxisverwaltungssoftware auskommen – Stichwort TI. Achten Sie daher bei der Auswahl auch auf die Möglichkeiten, die die Software Ihrer Wahl bei Dokumentation und Befundung bietet.