Sorgfältige Abrechnung lohnt sich

Das Thema Abrechnung hat sich in den letzten Jahren stark verändert. Immer komplexere Vorgaben und strengere Prüfungen seitens der Kostenträger stellen Sanitätshäuser und Orthopädie-Technik-Betriebe vor neue Herausforderungen. Das ist oft mühsam, hat aber seinen Grund: Die Krankenkassen stehen unter wachsendem Kostendruck und müssen steigende Qualitätsanforderungen erfüllen. Immerhin geht es um viel Geld und viele Produkte: Nicht nur die Ausgaben für Hilfsmittel haben 2023 mit 11,17 Milliarden Euro einen Rekordstand erreicht. Auch die Zahl der Hilfsmittel ist so hoch wie nie zuvor: In 42 Produktgruppen stehen den gesetzlich Versicherten nun 44.000 Hilfsmittel zur Verfügung. Allein in den letzten fünf Jahren sind 17.703 hinzugekommen. 

Die Kassen geben den Druck an die Betriebe weiter

Die Krankenkassen geben diesen Druck an die Betriebe weiter und prüfen die Abrechnungen immer genauer. Die Perspektive der Kostenträger ist klar: Zum einen sollen die Abrechnungen für sie, ihre Systeme und Standards möglichst komfortabel aufbereitet sein. Einzelne Formfehler wie eine fehlende Inventarnummer reichen aus, um einen Mangel festzustellen und eine Absetzung zu riskieren. Zum anderen bietet jede Absetzung auch die Chance auf eine in der Masse nennenswerte Kostenersparnis, wie ein kleines Rechenbeispiel zeigt. Eine hypothetische Krankenkasse mit 1 Million Versicherten gibt jährlich 112 Millionen Euro für Hilfsmittel aus. Gelingt es der Kasse, nur 3 Prozent davon abzusetzen, beträgt die Einsparung bereits über 3,7 Millionen Euro. Interessant ist, dass dabei der untere Preisbereich die größte Rolle spielt: 83 Prozent aller Absetzungen beziehen sich auf Verordnungen von unter 100 Euro.

Absetzungen: kein Alarm, aber auch keine Entwarnung

Das heißt aber nicht, dass die Zahl der Absetzungen grundsätzlich steigt. Der AOK-Bundesverband hat für Optica bei einzelnen AOKs nachgefragt und spricht von einem gemischten Bild: „Einige Ortskassen gaben an, dass sich die Absetzungen seit vielen Jahren auf gleichbleibendem Niveau bewegen. Eine AOK konstatiert tendenziell weniger Absetzungen, was unter anderem auf die Erfahrungen der Leistungserbringer:innen und der von ihnen beauftragten Abrechnungsdienstleister zurückgeführt wurde“, sagt Mareike Horn, Referentin Presse & Kommunikation beim AOK-Bundesverband. „Andere berichten von tendenziell mehr Absetzungen, auch, da aktuell neue, zunehmend komplexere Verträge umgesetzt werden müssen, mit denen sich einige Hilfsmittel-Leistungserbringer:innen zumindest anfangs schwertun“, erklärt Horn. Eine AOK nannte als die drei wichtigsten Absetzungsgründe: falsche Preise (25 Prozent), fehlerhafte Zuzahlung (17 Prozent) und Doppelabrechnung (10 Prozent), was sich mit den Erfahrungen von Optica nahezu deckt (siehe Tabelle).

„Manche AOKs berichten von tendenziell mehr Absetzungen, auch, da neue, zunehmend komplexere Verträge umgesetzt werden müssen, mit denen sich einige Hilfsmittel-Leistungserbringer:innen zumindest anfangs schwertun.“

Mareike Horn, Referentin Presse & Kommunikation beim AOK-Bundesverband

Top-Absetzungsgründe von Optica

Im Zentrum der Abrechnung: Muster 16 – die Verordnung

Für die Abrechnung jedes Hilfsmittels ist das berühmte rosafarbene Dokument –das korrekt ausgefüllte Muster 16 – nötig. Auf dieser Urkunde müssen zahlreiche Angaben gemacht werden – von den persönlichen Daten der Patient:innen über die medizinische Diagnose bis hin zu ihrer Unterschrift auf der Rückseite. Wichtig sind natürlich alle. Doch Susanne Lang, Teamleiterin Rezeptabrechnung bei Optica, weist auf einen besonders kritischen Punkt hin, das Ausstellungsdatum: „Rezepte können auch verfallen. Normale Verordnungen im Hilfsmittelbereich sind 28 Tage gültig. Innerhalb dieser Zeit muss also geliefert werden.“ Sind allerdings Maßanfertigungen nötig, verlängert sich die Frist. Und dann gibt es noch eine entscheidende Angabe unter Punkt 16: „Viele Fehler lassen sich im Nachhinein korrigieren, aber wenn der ärztliche Stempel und die ärztliche Unterschrift fehlen, wird es schwierig. Dann muss tatsächlich ein komplett neues Rezept ausgestellt werden“, warnt Susanne Lang.

„Viele Fehler lassen sich im Nachhinein korrigieren, aber wenn der ärztliche Stempel und die ärztliche Unterschrift auf dem Muster 16 fehlen, wird es schwierig.“

Andrea Lang, Optica-Abrechnungsexpertin

Mitentscheidend sind abrechnungsrelevante Unterlagen

Entscheidend für eine regelkonforme Abrechnung sind auch die Unterlagen, die je nach Vertrag und Kostenträger eingereicht werden müssen. Dazu gehört beispielsweise die Genehmigung oder der Ausdruck des elektronischen Kostenvoranschlags, der für alle genehmigungspflichtigen Hilfsmittel einzuholen ist. Ein Ausdruck ist erforderlich, da die Abrechnungszentren teilweise keinen Zugriff auf den Datensatz haben. Manche Krankenkassen wollen den Kostenvoranschlag sehen, andere nicht. Weitere Beispiele für relevante Unterlagen sind die Einverständniserklärungen der Patient:innen, die Empfangsbestätigung für das Hilfsmittel oder produktindividuelle Erhebungs- und Beratungsbögen. Für alle Krankenkassen gilt jedoch, dass sie die Unterlagen anfordern können, auch wenn dies laut Vertrag zunächst nicht erforderlich ist. Es empfiehlt sich daher, alle Unterlagen im Original im Patientenarchiv aufzubewahren. 

Tipps & Tricks im Abrechnungsalltag

1. Unterstützen Sie die Arztpraxen beim Ausfüllen der Verordnungen.
2. Prüfen Sie Verordnungen auf Vollständigkeit. Sind Produke, Menge und Diagnose korrekt, hat die Arztpraxis unterschrieben und abgestempelt?
3. Liefern Sie ohne gültige Verordnung keine Ware aus.
4. Nehmen Sie sich Zeit, um jedes Rezept zu prüfen. Eine gute Vorabkontrolle ist viel einfacher als Nacharbeiten.
5. Machen Sie sich vor Vertragsabschluss mit Preisen, Versorgungskonditionen, Abrechnungs- und Beanstandungsfristen vertraut.
6. Berücksichtigen Sie Erfahrungswerte einzelner Kostenträger. Manche wollen zusätzliche Unterlagen, andere nicht.

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