Der Behandlungsvertrag: Rechte und Pflichten für Heilmittelerbringer:innen

Obwohl das Bürgerliche Gesetzbuch (BGB) bereits seit 1900 in Kraft ist, kam man über 100 Jahre ohne irgendeine Regelung des Behandlungsvertagrechts aus. Seitdem finden sich seine rechtlichen Grundlagen im BGB – wer gerne nachlesen möchte: in den §§ 630a ff BGB. Die Aufforderung zum Nachlesen hat der Gesetzgeber übrigens ganz ernst gemeint, denn bei Schaffung der Regelungen ging er wirklich davon aus, dass Therapeut:innen und Patient:innen ihre Rechte und Pflichten im BGB selbst nachschlagen würden. Da dieses Vergnügen doch sehr zweifelhaft ist, werden die wichtigsten Rechte und Pflichten hier vorgestellt.

Keine Angst: Es müssen keine neuen Verträge aufgesetzt werden, vielmehr kommt der Behandlungsvertrag ganz automatisch mit dem Patienten oder der Patientin zustande.

Viele Rechte und Pflichten ergeben sich übrigens gar nicht aus dem Behandlungsvertragsrecht des BGB: Für alle Heilmittelerbringer:innen mit Kassenzulassung gelten bei der Behandlung von Kassenpatient:innen zudem die vielen sozialrechtlichen Vorschriften etwa aus dem SGB V, der Heilmittelrichtlinie und den Rahmenverträgen. Manche Aspekte wie etwa Datenschutzvorschriften sind im BGB auch gar nicht geregelt. Das Behandlungsvertragsrecht ist mithin nur eine von mehreren Rechtsquellen, die die Rechtsbeziehung zwischen Patient:in und Heilmittelerbringer:in regeln.

Wie und mit wem kommt ein Behandlungsvertrag zustande?

Im Behandlungsvertragsrecht ist zunächst geregelt mit wem eigentlich der Behandlungsvertrag zustande kommt: Dies ist auf der einen Seite der „Behandelnde“ im Rechtssinne – das ist nicht immer der oder die konkrete Therapeut:in, sondern bei angestellten Therapeut:innen der bzw- die Arbeitgeber:in; bei Gemeinschaftspraxen die Gemeinschaftspraxis als Gesellschaft bürgerlichen Rechts; bei Heilmittel-GmbHs diese. Der oder die Behandelnde – d.h. der Rechtsträger der Praxis, ist verpflichtet, die dargestellten Pflichten zu erfüllen und auch auch dieser hat die Rechte gegenüber den Patient:innen und Kostenträgern.

Der Behandlungsvertrag wird mündlich oder durch schlüssiges Handeln geschlossen, wenn Patient und Therapeut sich einig sind, dass die Behandlung beginnen soll. Abweichungen von den gesetzlichen Vorgaben können mündlich vereinbart werden, es empfiehlt es sich jedoch, für diese Fälle schriftlichen Vertrag aufzusetzen – sonst ist es im Streitfall schwierig zu beweisen, was wirklich vereinbart wurde.

Wann wird ein Behandlungsvertrag geschlossen?

Er wird nicht für jede Therapieeinheit neu geschlossen, sondern gilt ab der ersten Therapieeinheit bis auf Weiteres. Während bei Privatbehandlungen der Behandlungsvertrag - fast - jederzeit gekündigt werden kann, sind Therapeut:innen grundsätzlich zur Behandlung von Kassenpatient:innen verpflichtet. Der Patient oder die Patientin hingegen kann den Behandlungsvertrag jederzeit kündigen und damit die Behandlung abbrechen. Dies steht übrigens gar nicht selbst Behandlungsvertragsrecht, sondern im Dienstvertragsrecht, zu dem auch die Arbeitsverträge gehören. Der Behandlungsvertrag ist nämlich ein besonderer Dienstvertrag, weil Therapeut:innen zum Glück keinen Erfolg erzielen, sondern „nur“ ordnungsgemäß tätig werden müssen.

Was regelt ein Behandlungsvertrag in Bezug auf Preise/Kosten?

Bekanntlich gibt es keine gesetzliche Gebührenordnung für Privatpatient:innen/Selbstzahler:innen. Aber auch hier hilft wieder der Verweis aus dem Behandlungsvertrags zum Dienstvertrag. Denn dort steht in § 612 Abs. 2 BGB die entscheidende Vorschrift: Ist die Höhe der Vergütung nicht bestimmt, so gelten gesetzliche Gebührenordnungen – sog. Taxen. In Ermangelung einer solchen Gebührenordnung sei die übliche Vergütung als vereinbart anzusehen.  Die Vergütung die Heilmittelerbringer:innen aber bei der Behandlung von Kassenpatient:innen erhalten kann gerade als die übliche Vergütung angesehen werden, und diese wird schlichtweg stillschweigend aufgrund dieser gesetzlichen Fiktion vereinbart. Abweichende Vereinbarungen sind natürlich möglich.

Eine wichtige Vorschrift ist deshalb die Pflicht zur wirtschaftlichen Information: In § 630c Abs. 3 BGB ist geregelt, dass wenn der Therapeut weiß oder auch nur hinreichende Anhaltspunkte davon hat, dass die Übernahme der Behandlungskosten nicht durch die Krankenkasse gesichert ist, er den oder die Patient:in vor Beginn der Behandlung über die voraussichtlichen Kosten in Textform informieren muss. Für die Behandlung der meisten Kassenpatient:innen ergeben sich hieraus noch keine Folgen, solange die Behandlung im Rahmen der von den Kassen gezahlten Leistungen liegt. Gerade dann aber, wenn Kassenpatient:innen Selbstzahlerleistungen angeboten werden, muss diese Information erfolgen.

Zusammengefasst: Bei fehlender Kostenübernahme müssen Patient:innen informiert werden: 
•    vor Behandlungsbeginn
•    in Textform
•    über die konkrete Höhe der voraussichtlichen Kosten

Das Gesetz ist hier unbedingt ernstzunehmen, d. h. der oder die Patient:in muss vor Beginn der Behandlung und in Textform informiert werden. Textform ist nicht Schriftform, es reicht also auch ein einseitiges Schreiben des oder der Therapeut:in an den oder die Patient:in. Der bzw. die Therapeut:in muss aber beweisen, dass er den Patient:innen vor Beginn der Behandlung auch in eben dieser Textform informiert hat, weshalb es sich auf jeden Fall anbietet, mit zwei Exemplaren dieses Informationsblattes zu arbeiten: Eines wird den Patient:innen ausgehändigt, ein zweites unterschreibt der  oder die Patient:in und wird für Sie als Dokumentation abgelegt.

Das Gesetz verlangt, dass über die Höhe der voraussichtlichen Kosten informiert wird. Es reicht also nicht aus, den Patient:innen mitzuteilen, dass die Krankenkasse die Kosten nicht übernehmen wird, sondern es muss die konkrete voraussichtliche Kostenhöhe angegeben werden. Hier bietet es sich an, tabellarisch aufzuführen für welche Behandlungen/Einheiten welche Kosten jeweils entstehen und welche Gesamtkosten erwartet werden.

Bei Selbstzahler:innen/Privatpatient:innen müssen Sie nicht jeden PKV-Vertrag oder alle Regelungen der Beihilfestellen kennen. Sie können davon ausgehen, dass IhreLeistungen in den grundlegenden und verbreiteten Tarifen über der privaten Krankenversicherung enthalten sind. Aber gerade in Ermangelung einer verbindlichen Gebührenordnung für die Behandlung von Privatpatient:innen sollte immer dann, wenn bei Privatpatient:innen über die GKV-Sätze hinausgegangen werden soll oder wenn bekannt ist, dass bestimmte Krankenversicherungsunternehmen regelmäßig Probleme bereiten, die Patienteninformationen in jedem Fall erfolgen.

Verstößt ein Therapeut oder eine Therapeutin gegen diese Pflicht, hat der oder die Patient:in einen Schadensersatzanspruch in Höhe der nicht übernommenen Behandlungskosten. Das heißt: Der Therapeut darf zwar abrechnen, wenn der oder die Patient:in aber mit diesem Schadensersatzanspruch aufrechnet (d.h. dies gegenrechnet), verringert sich das Honorar bis auf Null.

Müssen Patient:innen aufgeklärt werden?

Auch Heilmittelerbringer:innn sind zur Aufklärung der Patien:innen verpflichtet. Juristisch wird dies aus dem Recht auf körperliche Unversehrtheit und dem Allgemeinen Persönlichkeitsrecht der Patient:innen abgeleitet: Auch der bestgemeinte Heileingriff ist eine Körperverletzung, die durch eine Einwilligung gerechtfertigt werden kann. Nur wenn die Einwilligung ordnungsgemäß vorliegt ist die Behandlung nicht rechtswidrig. Voraussetzung für die wirksame Einwilligung ist die Aufklärung des oder der Patient:in. Diese muss mündlich erfolgen, ein reines Formular reicht nicht aus. Sie muss für den oder die Patient:in verständlich sein, d. h. es reicht nicht aus ihn formelhaft aufzuklären, wenn erkennbar wird, dass er beispielsweise der Wortwahl oder generell der deutschen Sprache nicht folgen kann.

Das Behandlungsvertragsrecht gibt die Inhalte der Aufklärung recht konkret vor: Art, Umfang, Durchführung, zu erwartende Folgen und Risiken der Maßnahme sowie ihre Notwendigkeit, Auch Dringlichkeit, Eignung und Erfolgsaussichten gehören dazu. Auch muss über Alternativen aufgeklärt werden (§ 630e Abs. 1 S. 1, 2 BGB). Die Aufklärung muss so rechtzeitig vor der Behandlung erfolgen, dass der oder die Patient:in in Ruhe nachdenken kann. Dabei gilt: Je weniger notwendig, sondern elektiv die Behandlung ist und je gefährlicher sie ist, desto länger muss den Patient:innen Zeit gegeben werden – je dringender und je ungefährlicher sie ist, desto kleiner kann der Zeitraum bis zum Beginn der Behandlung sein.

Was gilt bei der Dokumentation?

Aus dem Behandlungsvertragsrecht sind Heilmittelerbringer:innen auch zur Dokumentation der Behandlung verpflichtet. Diese muss im unmittelbaren zeitlichen Zusammenhang und schriftlich oder elektronisch erfolgen. Berichtigungen oder Änderungen von Eintragungen sind nur dann zulässig, wenn auch der ursprüngliche Inhalt vorhanden bleibt (für alle, die nachlesen wollen: § 630f Abs. 1 S. 2 BGB). Dies gilt auch für elektronische Patientenakte. In keinem Fall darf also etwas gelöscht werden, vielmehr dürfen die vorherigen Inhalte nur durchgestrichen werden, müssen aber lesbar bleiben. Dokumentationspflichtig sind sämtliche für die Behandlung Diagnosen, Befunde, Therapien und ihre Wirkungen, aber auch Aufklärung und Einwilligung. Die Mindestaufbewahrungspflicht beträgt zehn Jahre (§ 630f Abs. 3 BGB). 

Mehr zur Dokumentation lesen Sie in unserem Beitrag: "Für den Fall der Fälle: rechtssicher dokumentieren"

Was gilt in Bezug auf die Patientenakte?

Patient:innen dürfen Einsicht in ihre Patientenakte nehmen. Ausnahmen können nur erhebliche therapeutische Gründe oder sonstige erhebliche Rechte Dritter sein (§ 630g Abs. 1 BGB). Dies wären etwa eine Suizidgefahr nach Einsichtnahme oder Äußerungen von Familienangehörigen, die ein:e Therapeut:in dokumentiert hat. Niemals darf die Originalkartei herausgeben, diese ist schon aufgrund der bestehenden Aufbewahrungspflichten, aber auch zur Verteidigung bei möglichen Absetzungen oder Behandlungsfehlervorwürfen immer in der Praxis zu belassen. Dies gilt auch nach etwaiger Schließung der Praxis, denn Rückforderungen oder Schadensersatzansprüche können noch jahrelang – auch gegen die Erben des oder der Praxisinhaber:in – geltend gemacht werden.

Praxistipp: Patient:innen dürfen niemals die Originalakte bekommen, weil deren Integrität dann nicht mehr sichergestellt wird und sich Therapeut:innen bei Behandlungsfehlervorwürfen oder Absetzungen nicht mehr wehren können – dies gilt auch nach Schließung der Praxis.

Patient:innen können also Kopien erhalten oder unter Aufsicht Einsicht in die Originalakte nehmen. Patient:innen können auch elektronische Abschriften der Patientenakte verlangen. Auch wenn im BGB noch steht, dass er oder sie die Kosten zu erstatten hat, wird diese Regelung durch die Datenschutzgrundverordnung der Europäischen Union überlagert. Denn nach der DSGVO haben die Patient:innen einen Anspruch auf kostenfreie Einsicht in die über sie gespeicherten Unterlagen - mithin auch in die Patientenakte. Für den Fall, dass ein:e Patient:in verstirbt sieht das Behandlungsvertragsrecht differenzierte Regelungen für die Einsichtnahme der Erben oder der nächsten Angehörigen, die nicht Erben sind vor. Beiden Gruppen steht das Recht aus verschiedenen Gründen zu, die für die jeweils andere Gruppe nicht gelten. Daher sollten sich Heilmittelerbringer:innen immer die Erbenstellung beweisen lassen, etwa durch einen Erbschein.

Mehr rund um das Thema Patientenakte lesen Sie hier: 

Dürfen Therapeut:innen Patient:innen Akteneinsicht verweigern?

Dürfen Angehörige Einsicht in die Patientenakte nehmen?

Dr. Dr. Thomas Ruppel ist Rechtsanwalt und Fachanwalt für Medizinrecht. Er und sein Team beraten Heilmittelerbringer:innen in allen Rechtsfragen rund um die Praxis. www.gesundheitsrecht.de