Top 10 Gründe für Absetzungen - und wie sie sich vermeiden lassen

Es gibt über 150 Absetzungsgründe, der dadurch entstehende Schaden geht in die Millionenhöhe. Geld, das Praxisinhaber:innen in der Kasse fehlt. Wir haben unsere Daten analysiert und die folgenden Absetzungen als Top 10 identifiziert. Sie machen rund 50 Prozent aller unserer Absetzungsfälle aus.

1. Patient:in ist nicht von der Zuzahlung befreit

Dieser Fehler kann verschiedene Ursachen haben: Die Ärztin oder der Arzt stellt das Rezept falsch aus oder die Zuzahlungsbefreiung ist abgelaufen, was von der Arztpraxis nicht berücksichtigt wurde. Deshalb ist es ratsam, sich die Befreiungskarte immer zeigen zu lassen. Manchmal vergessen auch die Therapeut:innen, eine bereits bezahlte Zuzahlung zu dokumentieren. Wenn das nicht passiert und die Verordnung so an die Krankenkasse geht, kommt es zur Absetzung und die Patient:innen müssen in diesem Fall die Zuzahlung erneut entrichten. Da die Praxis das den Patient:innen im Nachhinein berechnen muss, kommt es zu einem organisatorischen Mehraufwand, der vermieden werden könnte. Nicht zu vergessen ist bei der Zuzahlung der Übergang zum Erwachsenenalter: Es kann sein, dass mit dem 18. Geburtstag die Zuzahlungsbefreiung wegfällt.

2. Doppelte Abrechnungspositionen vorhanden

Doppelte Abrechnungspositionen treten häufig auf, wenn zwei Verordnungen gleichzeitig ausgestellt werden und dieselbe Diagnosegruppe oder die ersten 3 Stellen des ICD-10-Codes aufweisen. Die parallelen Behandlungen müssen sich jedoch in mindestens einem der beiden Kriterien unterscheiden. Der Fehler tritt oft auf, wenn sich Verordnungen und Folgeverordnungen überschneiden. Dann wird mit der Fortsetzung begonnen, obwohl die erste Verordnung noch nicht abgeschlossen ist. Zu Doppelpositionen kann es aber auch kommen, wenn beispielsweise 6 Einheiten Krankengymnastik verordnet wurden und die Therapeut:innen daraus 3 Doppelstunden machen. Wenn jedoch keine Doppelstunde verordnet wurde, ist dies nicht zulässig.

3. Falsche Hausbesuchspauschale abgerechnet

Für Hausbesuche gilt zunächst: Sie müssen ärztlich verordnet sein. Wenn „Nein“ oder nichts angekreuzt ist, bedeutet das „nicht erlaubt“. Ist ein Hausbesuch nicht vorgesehen, aber therapeutisch notwendig, muss die Verordnung vor dem Hausbesuch vom Arzt geändert und die Änderung durch Unterschrift bestätigt werden. Wenn „Ja“ angekreuzt wurde, gibt es drei Möglichkeiten, diese Position abzurechnen: Für den Hausbesuch in der Kurzzeit-, Verhinderungs- und Tagespflege gilt die Kennziffer x9922, für den Hausbesuch zu Hause gilt die Kennziffer x9933 und für den Hausbesuch in einer sozialen Einrichtung gilt die Kennziffer x9934. Oft verwechseln Therapeut:innen die Hausbesuche bei der Quittierung, was zur Absetzung führt. Dasselbe passiert, wenn nichts angekreuzt wird: Dann geht die Kasse von einem Hausbesuch aus, kürzt aber entsprechend, wenn der Patient oder die Patientin in einer Einrichtung war.

4. Abgabebestimmungen wurden missachtet

Im Rahmenvertrag ist klar geregelt, dass nur abgerechnet werden kann, was auch verordnet wurde, und dass die erbrachten Leistungen entsprechend auf der Rückseite der Verordnung vermerkt werden müssen. Dies ist nicht nur für die Akzeptanz seitens der Kasse wichtig, sondern auch dafür gedacht, dass die Patient:innen die Verordnung nachvollziehen können. Werden dabei Abkürzungen verwendet, müssen diese den Vorgaben im Heilmittelkatalog entsprechen. Diese sind zum Teil klar geregelt, zum Teil nicht. So ist zum Beispiel die Abkürzung HB für Hausbesuch nicht im Verzeichnis der gebräuchlichen Abkürzungen des Heilmittelkatalogs enthalten, wohl aber in der Anlage 2 der Vergütungsvereinbarung. Im Streitfall könnte man sich darauf berufen – oder am besten das Kürzel einfach vermeiden.

5. Quittierte Maßnahmen entsprechen nicht dem verordneten Wortlaut

Es kommt immer wieder vor, dass abgerechnete Maßnahmen nicht dem Wortlaut der ursprünglichen Verordnung entsprechen, wobei falsche Abkürzungen oft eine entscheidende Rolle spielen. So verwenden zum Beispiel viele Therapeut:innen die Abkürzung „ET“ für Elektrotherapie, obwohl dies laut HMV nicht zulässig ist. Elektrotherapie muss also immer ausgeschrieben werden. Um nachträgliche Abzüge oder Mehraufwand zu vermeiden, ist es ratsam, sich genau an die Vorgaben zu halten. Die Sekunde, die es dauert, den entsprechenden Begriff vollständig auszuschreiben, ist gut investiert. Sollte die Rückseite für die Quittierung der Maßnahmen nicht ausreichen, können Sie z.B. eine Kopie der leeren Rückseite benutzen.

6. Frist für Behandlung nicht beachtet bzw. die Terminvorgabe vom Arzt nicht eingehalten

Grundsätzlich muss die Behandlung innerhalb von 28 Tagen nach Ausstellung der Verordnung aufgenommen werden – maßgeblich ist der Tag nach der Ausstellung. Liegt ein dringlicher Behandlungsbedarf vor, ist die Behandlung 14 Tage nach der Ausstellung der Verordnung zu beginnen. Eine besondere Regelung betrifft die die Standartverordnung der Ergotherapeut:innen: Während für die Erstverordnung die Frist von 28 Tagen ab Ausstellungsdatum gilt, wird bei der Folgeverordnungen ab dem letzten Behandlungstag des Vorgängerrezeptes gerechnet. Eine Komplikation ergibt sich in der Ergotherapie bei einem Arztwechsel: Wird eine neue Verordnung ausgestellt, darf der letzte Behandlungstag nicht als Bezugspunkt für die Frist herangezogen werden, was häufig zu Verwirrungen und fehlerhaften Abrechnungen führt. Für alle Therapieformen gilt: Verordnungen, die diese Fristen überschreiten, werden abgesetzt. Es lohnt sich also, die Ärzt:innen um eine Korrektur des Ausstellungsdatums zu bitten – wie immer mit Datum und Unterschrift.

7. Kürzung wegen verspäteter oder verjährter Abrechnung

Neun Monate nach dem letzten Behandlungstag, zum Ende des Monats, verjähren die Verordnungen und können nicht mehr zur Abrechnung bei der Krankenkasse eingereicht werden. Obwohl diese Frist auf den ersten Blick großzügig erscheint, zeigt die Erfahrung, dass viele Verordnungen erst kurz vor Ablauf eingereicht werden. Da aber auch die Arbeit der Abrechnungsstelle und der nach wie vor vorgeschriebene Postversand der Rezepte einige Tage in Anspruch nehmen, kann eine zu kurzfristig eingereichte Abrechnung zur Absetzung führen. Das bedeutet: Jede Verordnung sollte nach Abschluss der Behandlung so schnell wie möglich abgerechnet werden, um keine finanziellen Einbußen zu riskieren.

8. Fehlende Zulassung, Zusatzzulassung oder Zusatzqualifizierung

In Praxen mit mehreren Mitarbeiter:innen kann es vorkommen, dass nach dem Ausscheiden einer Person, die bestimmte Therapien durchführen durfte, solche Behandlungen fälschlicherweise weiterhin durchgeführt werden. Auch organisatorische Schwierigkeiten, etwa die mangelhafte Weitergabe von Zulassungsdaten durch die ARGE, können zu solchen Problemen führen. Wichtig ist, auch die Details der Qualifikationen in der Praxis im Auge zu behalten. So gibt es zum Beispiel eine Qualifikation, die zur Anwendung der Bobath-Therapie bei Erwachsenen berechtigt. Diese Zulassung gilt jedoch nicht automatisch für Kinder.

9. Verordnungsmenge bzw. Höchstsatz ist überschritten oder ausgeschöpft

Der Heilmittelkatalog regelt für jede Diagnosegruppe eindeutig die Höchstmenge der Behandlungen, die auf keinen Fall überschritten werden darf. Häufig lassen Therapeut:innen diese Höchstmenge durch Ärzt:innen abändern, ohne jedoch den anderen ICD-10-Code zu berücksichtigen, der dazu notwendig wäre. Die Höchstmengen gelten nicht für Fälle, die mit dem entsprechenden ICD-10-Code als langfristiger (LHMB) oder besonderer Behandlungsbedarf (BVB) gekennzeichnet sind. Hier gelten die ärztlichen Verordnungen, die zu anderen Mengen führen können.

10. Unterschrift, Stempel oder Initialen von Leistungserbringer:in fehlen   

Bei vielen Verordnungen fehlt auf der Rückseite die Unterschrift der Therapeut:innen. Es wird zwar gestempelt, aber das nützt nichts: Die Unterschrift muss da sein, sonst wird abgesetzt.

Fazit: Genauigkeit lohnt sich

Bei fast allen Absetzungen aus diesen Gründen ist eine „Heilung“ der Abrechnung nicht möglich – das Geld ist weg. Bei den Hausbesuchen (3) kann unter Umständen nachgewiesen werden, dass ein Patient beispielsweise im betreuten Wohnen lebt und nicht in einer Einrichtung und eben doch ein Hausbesuch „zuhause“ abgerechnet werden kann. Auch bei den Qualifikationen ist eine Korrektur dann möglich, wenn eine Zulassung vorhanden ist, die auch von der Arge bestätigt wurde. Auch die fehlende Unterschrift (10) kann nachträglich korrigiert werden. 

Hinzu kommt, dass Korrekturen von Absetzungen innerhalb von drei Monaten erfolgen müssen. Auch das klingt nach viel Zeit, doch muss die Absetzung erst an die Praxis gehen, dort korrigiert und an den Abrechnungsdienstleister geschickt und von diesem an die Kasse weitergeleitet werden. Das alles dauert seine Zeit.

Angesichts dieser wenigen Möglichkeiten zur „Heilung“ von Abrechnungen und des damit verbundenen Aufwands ist eines klar: Es lohnt sich, die Vorgaben zu berücksichtigen, die Details der Heilmittelverordnung zu kennen und die Formulare gewissenhaft auszufüllen. Jede Absetzung kostet bares und wohlverdientes Geld.