Rezeptabrechnung für Hilfsmittel: Schritt für Schritt richtig abrechnen

Bei der Rezeptabrechnung für Hilfsmittel entscheidet sich oft schon früh, ob ein Vorgang später reibungslos durchläuft oder unnötige Rückfragen und Korrekturen entstehen. Für Hilfsmittelerbringende kommt es deshalb darauf an, Verordnungen, Vertragsvorgaben und Abrechnungsdaten von Anfang an sauber zusammenzuführen.

Der Beitrag zeigt Schritt für Schritt, worauf es bei der Hilfsmittel-Rezeptabrechnung ankommt – praxisnah, verständlich und mit Fokus auf die Punkte, die im Arbeitsalltag besonders fehleranfällig sind.

Bei der Rezeptabrechnung für Hilfsmittel werden Verordnung, Versorgung und Abrechnungsdaten so zusammengeführt, dass die erbrachte Leistung gegenüber dem jeweiligen Kostenträger korrekt abgerechnet werden kann.

Dafür wird zunächst das Rezept geprüft und geklärt, welche Vorgaben für den konkreten Versorgungsfall gelten. Nach der Versorgung werden die erforderlichen Nachweise dokumentiert und die Abrechnungsdaten vollständig erfasst. Anschließend erfolgt die Abrechnung auf dem für den jeweiligen Kostenträger vorgesehenen Weg. Ob und welche weiteren Prüfungen, Genehmigungen oder Unterlagen erforderlich sind, hängt unter anderem davon ab, ob es sich um ein GKV- oder Privatrezept handelt.

Bei GKV-Rezepten müssen Hilfsmittelerbringende insbesondere die gesetzlichen, vertraglichen und kassenspezifischen Vorgaben berücksichtigen. Eine zentrale Grundlage ist § 302 SGB V: Er regelt unter anderem die Übermittlung der Abrechnungsdaten an die gesetzlichen Krankenkassen. Hinzu kommen je nach Versorgung beispielsweise Vertrags-, Preis- und Genehmigungsvorgaben.

Bei Privatrezepten gelten diese GKV-spezifischen Vorgaben nicht in gleicher Weise. Entscheidend sind hier die Bedingungen des jeweiligen Versicherungsverhältnisses und der konkrete Abrechnungsweg. Deshalb sollte bereits bei der Rezeptannahme klar sein, welcher Kostenträger beziehungsweise welche Abrechnungsart vorliegt.

Optica unterstützt Hilfsmittelerbringende bei der Abrechnung von GKV- und Privatrezepten. So können Sie unterschiedliche Abrechnungsfälle über einen Dienstleister abwickeln, während die jeweils geltenden Anforderungen berücksichtigt werden.

Eine saubere Rezeptabrechnung beginnt mit der Prüfung der Verordnung. Bevor die Versorgung weiter bearbeitet wird, sollten Hilfsmittelerbringende kontrollieren, ob alle für den jeweiligen Abrechnungsfall erforderlichen Angaben vorhanden, eindeutig und plausibel sind.

Welche Angaben sollten Sie auf dem Rezept prüfen?

• Daten der versicherten beziehungsweise behandelten Person
• Ausstellungs- beziehungsweise Verordnungsdatum
• Angaben zur verordnenden Ärztin oder zum verordnenden Arzt
• eindeutige Bezeichnung des verordneten Hilfsmittels
• erforderliche Unterschriften
• weitere Angaben, die sich aus dem konkreten Rezept und Abrechnungsfall ergeben

Fehler möglichst früh klären

Ist die Verordnung vollständig, geht es um die Rahmenbedingungen des konkreten Abrechnungsfalls. Hilfsmittelerbringende sollten jetzt klären, welche Preis- und Abrechnungsvorgaben gelten und ob vor der Versorgung weitere Voraussetzungen erfüllt sein müssen.

Welche Vergütung angesetzt werden kann, hängt vom jeweiligen Abrechnungsfall ab. Bei GKV-Rezepten sind insbesondere die Vertragszuordnung und der vereinbarte Vertragspreis relevant. Je nach Krankenkasse, Vertrag und Versorgung können unterschiedliche Konditionen gelten. Ein veralteter oder falsch zugeordneter Vertragspreis kann später zu Kürzungen oder Absetzungen führen.

Bei Privatrezepten gelten diese kassenspezifischen Vertragsvorgaben nicht. Hier richtet sich die Rechnungsstellung nach den für den konkreten Privatfall maßgeblichen Konditionen. Entscheidend ist also in beiden Fällen, zunächst die richtige Abrechnungsgrundlage zu bestimmen, bevor der Vorgang weitergeführt wird.

Bei GKV-Abrechnungen unterstützt Opticas Preischeck zusätzlich bei der Kontrolle der Vertragspreise und kann Abweichungen frühzeitig sichtbar machen.

Auch hier kommt es auf den Abrechnungsfall an. Bei GKV-Versorgungen kann beispielsweise eine vorherige Genehmigung der Krankenkasse erforderlich sein. Ob eine Genehmigung oder ein Kostenvoranschlag benötigt wird, richtet sich nach den jeweiligen Vorgaben für die Versorgung.

Ist ein Kostenvoranschlag erforderlich, kann dieser im GKV-Bereich elektronisch als eKV übermittelt werden. Genehmigung, Kostenvoranschlag und zugehörige Dokumente sollten eindeutig dem Vorgang zugeordnet sein.

Bei Privatversicherten können ebenfalls eine vorherige Kostenklärung oder ein Kostenvoranschlag relevant sein. Diese folgen jedoch nicht automatisch den für die GKV geltenden Genehmigungs- und Vertragsmechanismen. Deshalb sollten Hilfsmittelerbringende die Bedingungen des konkreten Falles nicht aus der GKV-Abrechnung übertragen.

Auch die erforderlichen Angaben unterscheiden sich je nach Abrechnungsweg. Bei GKV-Rezepten ist insbesondere die korrekte Hilfsmittelnummer relevant: Sie muss zur Verordnung und zum tatsächlich abgegebenen Hilfsmittel passen und wird später für die Abrechnung benötigt.

Bei Privatrezepten sollten dagegen die für die jeweilige Rechnungsstellung erforderlichen Leistungs- und Produktangaben zugrunde gelegt werden.

Entscheidend ist in beiden Fällen, dass Verordnung, abgegebenes Hilfsmittel und spätere Abrechnung eindeutig zusammenpassen.

Ist das Hilfsmittel abgegeben, muss die erbrachte Versorgung nachvollziehbar dokumentiert sein. Welche Nachweise dafür erforderlich sind, hängt auch hier vom konkreten Versorgungs- und Abrechnungsfall ab.

Je nach Kostenträger, Vertrag und Art der Versorgung können unterschiedliche Nachweise erforderlich sein. Bei GKV-Versorgungen können dazu beispielsweise gehören:

Welche Dokumente tatsächlich benötigt werden, sollte immer anhand des konkreten Vorgangs geprüft werden. Für Privatrezepte können wiederum andere Anforderungen gelten. Eine pauschale Checkliste für jede Hilfsmittelabrechnung gibt es daher nicht.

Wichtig ist außerdem, dass erforderliche Nachweise nicht nur vorhanden, sondern auch vollständig ausgefüllt sind. Bei einer Empfangsbestätigung können beispielsweise eine fehlende Unterschrift oder ein fehlendes Datum den späteren Abrechnungsvorgang beeinträchtigen. Solche formalen Lücken lassen sich am einfachsten erkennen und klären, solange der Vorgang noch nicht abgeschlossen ist.

Für die spätere Abrechnung sollte das Rezept nicht isoliert betrachtet werden. Verordnung und zugehörige Nachweise bilden gemeinsam einen Abrechnungsvorgang. Genehmigungen, Empfangsbestätigungen und weitere Anlagen müssen deshalb eindeutig zugeordnet und vor Abschluss des Vorgangs auf Vollständigkeit geprüft werden.

Gerade hier können kleine Lücken später unnötigen Aufwand verursachen, da unter anderem fehlende Genehmigungen und abrechnungsrelevante Unterlagen wiederkehrende Ursachen für Absetzungen sind. Eine vollständige Dokumentation schafft deshalb die Grundlage dafür, dass im nächsten Schritt die Abrechnungsdaten korrekt aus dem Versorgungsvorgang übernommen werden können.

Sind Verordnung und Nachweise vollständig, werden die Informationen aus der Versorgung für die Abrechnung aufbereitet. Beim Taxieren und Erfassen kommt es darauf an, dass Leistungen, Preise und weitere abrechnungsrelevante Angaben den tatsächlichen Versorgungsvorgang korrekt abbilden.

Grundsätzlich gilt: Was abgerechnet wird, muss zu dem passen, was verordnet, gegebenenfalls genehmigt und tatsächlich abgegeben wurde. Deshalb sollten Hilfsmittelerbringende, die die Abrechnung selbst übernehmen, die relevanten Angaben noch einmal auf Konsistenz prüfen.

Mit der Erfassung werden die Informationen aus Rezept und weiteren Unterlagen in die für die Abrechnung benötigten Daten überführt. Dabei dürfen keine Widersprüche entstehen und die digital erfassten Angaben müssen den zugrunde liegenden Belegen und der tatsächlich erbrachten Versorgung entsprechen.

Digitalisierung und Plausibilitätsprüfung bilden deshalb einen wichtigen Qualitätsschritt. Bei Optica werden eingereichte Rezepte gescannt, elektronisch erfasst und geprüft. Das gilt für die Abwicklung von GKV- ebenso wie von Privatrezepten und schafft die Grundlage für die anschließende Rechnungsstellung beziehungsweise Weiterverarbeitung.

Erst wenn die Daten vollständig und plausibel sind, kann der Vorgang in die eigentliche Abrechnung übergehen.

Sind alle Abrechnungsdaten erfasst, kann der Vorgang auf dem vorgesehenen Weg eingereicht werden.

Bei GKV-Rezepten erfolgt die Übermittlung der Abrechnungsdaten nach den dafür geltenden gesetzlichen und kassenspezifischen Vorgaben. Im Rahmen von § 302 SGB V werden die erforderlichen Abrechnungsdaten elektronisch beziehungsweise maschinell verwertbar übermittelt. Je nach Krankenkasse und Versorgung können zusätzlich bestimmte Unterlagen oder Nachweise erforderlich sein.

Bei Privatrezepten folgt die Abrechnung dagegen dem jeweils vorgesehenen Abrechnungsweg. Die für die GKV geltenden Vorgaben nach § 302 SGB V lassen sich daher nicht einfach auf Privatabrechnungen übertragen.

Wer seine Rezeptabrechnung an Optica übergibt, kann sowohl GKV- als auch Privatrezepte über den Abrechnungsservice bearbeiten lassen. Optica übernimmt dabei die weitere Abwicklung der zuvor erfassten und geprüften Abrechnungsfälle.

Viele Abrechnungsprobleme entstehen nicht erst bei der Einreichung, sondern deutlich früher: Eine Angabe fehlt, ein Preis passt nicht zum Vertrag oder ein erforderlicher Nachweis wurde dem Vorgang nicht zugeordnet. Je früher solche Unstimmigkeiten auffallen, desto eher lassen sie sich korrigieren, bevor daraus Rückfragen, Verzögerungen oder – bei der GKV-Abrechnung – Absetzungen entstehen.

Diese Übersicht zeigt, wo besondere Aufmerksamkeit gefragt ist:

Nicht jeder erkannte Fehler führt automatisch zu einer Absetzung. Wird eine Unstimmigkeit bereits bei der Prüfung und Aufbereitung des Rezepts entdeckt, kann der Vorgang zunächst zur Klärung beziehungsweise Korrektur zurückgegeben werden. Die eigentliche Absetzung erfolgt dagegen im Zusammenhang mit der Prüfung einer bereits eingereichten GKV-Abrechnung durch den Kostenträger.

Genau hier liegt ein wichtiger Vorteil einer vorgelagerten Abrechnungsprüfung: Fehler können auffallen, bevor sie beim Kostenträger landen. Optica prüft eingereichte Rezepte und Abrechnungsdaten im Rahmen des Abrechnungsservices auf mögliche Unstimmigkeiten. So können korrekturbedürftige Vorgänge frühzeitig erkannt werden, statt erst nach der Einreichung zusätzlichen Klärungsaufwand zu verursachen.