13. August 2024

Checkliste: Therapiebericht schnell und professionell schreiben

Damit das Schreiben eines Therapieberichten nicht mehr Zeit kostet, als die Behandlungseinheiten selbst, haben wir in einer Checkliste sechs Tipps für schnelle und professionelle Therapieberichte zusammengetragen.

Person am Laptop schreibt einen Therapiebericht in Optica Viva

Zu den wichtigsten Dokumenten im therapeutischen Praxisalltag gehört ein ausführlicher Therapiebericht: Er dient nicht nur als Nachweis für erbrachte Leistungen gegenüber den Krankenkassen, auch als Kommunikationsmittel zwischen verschiedenen Gesundheitsdienstleistern kommt ihm eine tragende Rolle zu. Als Gedankenstütze für Leistungserbringer:innen selber hält er den Therapieverlauf fest und baut gleichzeitig Brücken zwischen Heilmittelerbringer:innen, Ärzt:innen und Kostenträgern. Dabei sind sowohl fachliche als auch rechtliche Vorgaben zu berücksichtigen. Mit diesen sechs Tipps und Vorlagen für Therapieberichte schreiben Heilmittelerbringer:innen sie schnell und professionell:

1. Formale Vorgaben für ausführliche Therapieberichte einhalten

Die formalen Anforderungen an ausführliche Therapieberichte unterscheiden sich in einigen Aspekten zwischen Physiotherapeut:innen, Ergotherapeut:innen, Logopäd:innen und Podolog:innen. In weiten Teilen sind diese aber für alle Heilmittel ähnlich im Rahmen von SGB V, Heilmittelrichtlinie, Verträgen mit den Krankenkassen und Berufsordnungen geregelt. Dabei ist die Einhaltung formaler Vorgaben beim Schreiben von Therapieberichten wichtige Voraussetzung, um von den Krankenkassen anerkannt und vergütet zu werden. So muss aus dem Bericht hervorgehen, dass die Heilmittel ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich eingesetzt werden (§ 12 SGB V). Sie müssen nach dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse erbracht werden (§70 SGB V). Die Heilmittelrichtlinie legt dabei fest, welche Anforderungen an die Verordnung und Durchführung von Heilmitteln gestellt werden. So müssen etwa Diagnosen, Therapiepläne und Behandlungsverläufe mit detaillierten Beschreibungen der durchgeführten Maßnahmen, verwendeten Techniken und Methoden und den Reaktionen der Patient:innen ausführlich dargestellt werden. Auch Fortschritte im Vergleich zu den vorab gesteckten Therapiezielen sowie eine Beschreibung der körperlichen oder psychischen Veränderungen im Zustand der Patient:innen finden ihren Platz im Therapiebericht. Je nach Anforderung der Krankenkasse gehört neben Datum und Unterschrift der Therapeut:innen auch ein Praxisstempel hinein.

Zu den formalen Vorgaben beim Schreiben von Therapieberichten gehören:

Vollständige Patientendaten
Behandlungszeitraum
Detaillierte Auflistung der durchgeführten Maßnahmen
Unterschrift der Therapeut:in

2. Klare Struktur und Gliederungen im ausführlichen Therapiebericht

Was für behandelnde Therapeut:innen eindeutig ist, muss nicht zwingend auch so einleuchtend bei den Leser:innen der Therapieberichte ankommen. In einer Aneinanderreihung von kurzen Notizen etwa ist die Orientierung für Dritte, die nicht selber bei den Behandlungseinheiten anwesend waren, schwer. Deswegen ist es wichtig, eine klare Struktur und Gliederung beim Schreiben ausführlicher Therapieberichte einzuhalten. Denn so finden sich alle Adressaten schnell im Dokument zurecht und wissen, was an welcher Stelle zu finden ist.

Eine gängige Gliederung von Therapieberichten enthält die folgenden Punkte:

Patientendaten: Name, Geburtstag, Diagnose
Therapieverlauf: Datum und Art der durchgeführten Behandlung
Ziel der Therapie: Kurz- und langfristige Ziele
Therapieergebnisse: Fortschritte, Rückschläge, aktueller Zustand
Bewertung der Therapieergebnisse und Empfehlungen für weitere Maßnahmen sowie Übungsanweisungen für zu Hause

Therapiebericht schreiben in Optica Viva

Optica Viva: Therapieberichte und Dokumentation im Handumdrehen

Mit Optica Viva können Sie Ihre Patientendokumentationen, Therapieberichte und Therapieverlaufsdokumentationen ganz sicher digital erstellen und aufbewahren. Mithilfe des Dokumentationsassistenten, Berichtsvorlagen nach Vorgaben der Kassen und individuellen Textbausteinen ist der Therapiebericht mit wenigen Klicks erstellt - und kann abgelegt oder an die Arztpraxis verschickt werden.

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3. Präzise und verständliche Formulierungen

Neben einer klaren Gliederung sind verständliche Formulierungen zentrale Aspekte gut lesbarer Therapieberichte: Fachbegriffe sollten Heilmittelerbringer:innen entweder vermeiden oder erklären, so dass der Bericht für alle Leser:innen verständlich daher kommt. Dabei ist es wichtig, sowohl Beobachtungen der behandelnden Therapeut:innen als auch subjektive Eindrücke der Patient:innen zu dokumentieren. So gehört in eine objektive Formulierung etwa: „Der Patient kann das Knie jetzt um 20 Grad mehr beugen, als zu Beginn der Therapie“. Eine subjektive Ergänzung dazu wäre: „Der Patient berichtet, dass die Schmerzen beim Treppensteigen deutlich nachgelassen haben“.

4. Auf Kurs zwischen Ausführlichkeit und Relevanz

Therapieberichte dokumentieren den Verlauf und die Ergebnisse der Therapie. Sie enthalten Informationen über die Diagnose, die durchgeführten Interventionen, Fortschritte und eventuell auftretende Schwierigkeiten. Therapeut:innen verwenden die Berichte aber auch, um die Wirksamkeit der angewendeten Methoden zu bewerten und um den Behandlungsverlauf zu reflektieren. Ein ausführlicher Therapiebericht sollte alle relevanten Informationen enthalten, jedoch nicht unnötig in die Länge gezogen werden. Hinein gehören alle wesentlichen Punkte. Details dürfen weitgehend vermieden werden. So könnte ein ausführlicher, aber relevanter Abschnitt wie folgt lauten: „Im Zeitraum vom 01.01.2024 bis zum 31.03.2024 wurden insgesamt 12 Sitzungen durchgeführt. Die Hauptziele waren die Verbesserung der Beweglichkeit im rechten Knie und die Schmerzreduktion. Zu Beginn der Therapie lag die Beugung des Knies bei 50 Grad, am Ende bei 70 Grad. Die Schmerzintensität sank auf einer Skala von 0 bis 10 von 8 auf 4.“

5. Interdisziplinäre Kommunikation über den TI-Dienst KIM

Therapieberichte sind ein wesentliches Instrument im Praxisalltag, das Transparenz, Kontinuität und Qualität in der therapeutischen Behandlung gewährleistet. Sie dienen zum einen internen Zwecken, wenn es um die Dokumentation des Therapieprozesseses, um Evaluation und Reflexion geht. Ebenso richten sie sich aber auch an eine externe Leserschaft: In manchen Fällen haben Patient:innen ein Recht auf Einsicht in ihre Berichte, um ihren eigenen Therapieprozess besser zu verstehen. Wenn Patient:innen an andere Fachkräfte überwiesen werden, sind detaillierte Berichte wichtig, um eine kontinuierliche und konsistente Behandlung sicherzustellen. Für die Abrechnung und Bewilligung von Therapieleistungen benötigen die Kostenträger oft ausführliche Therapieberichte. In Fällen von rechtlichen Auseinandersetzungen können Therapieberichte auch als Beweismittel dienen.

Und bei Bedarf und mit Zustimmung der Patient:innen können Therapieberichte auch an Schulen oder Arbeitgeber:innen weitergeleitet werden, um Unterstützung auf den Weg zu bringen. Damit ermöglichen Therapieberichte auch eine strukturierte und detaillierte Kommunikation zwischen Therapeut:innen, anderen Fachkräften und den Patient:innen selbst. Die Praxisanbindung an den TI-Dienst KIM (Kommunikation im Medizinwesen) ebnet den Weg für eine nahtlose Kommunikation mit anderen Akteuren im Gesundheitswesen. So kommen Therapieberichte schnell und auf sicheren Bahnen dort an, wo sie benötigt werden.

KIM in Optica Viva: Therapieberichte direkt an die Arztpraxis übermitteln

Über den Telematikinfrastruktur-Dienst KIM haben Sie die Möglichkeit, sicher Nachrichten an andere Gesundheitsberufe oder Praxen zu versenden. Und weil KIM in der Praxissoftware Optica Viva direkt integriert ist, können Praxen, die schon heute an die TI angeschlossen sind, einen gerade erstellten Therapiebericht mit einem Klick direkt an eine KIM-Nachricht anhängen und versenden.

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6. Mit Vorlagen Therapieberichte schnell und professionell schreiben

Das Schreiben eines ausführlichen Therapieberichts erfordert Zeit. Dabei müssen die aufgewendeten Ressourcen für die Erstellung im Sinne einer wirtschaftlichen Praxisführung in Relation zur Vergütung stehen. Damit die Schreibtischarbeit nicht die Oberhand gewinnt und die Patientenversorgung weiterhin an erster Stelle in der Heilmittelpraxis steht, bieten Softwarelösungen, wie Optica Viva, unterstützende Funktionen und Vorlagen für Therapieberichte. Das verbessert nicht nur ihre Qualität, auch der administrative Aufwand für die Therapeut:innen wird erheblich reduziert.

Unterstützende Softwarefunktionen bei der Erstellung von Therapieberichten:

Vordefinierte Berichtsvorlagen: Vorlagen für Therapieberichte geben alle notwendigen Felder vor und legen eine klare Struktur und Gliederung fest.
Elektronische Patientenakte: In Softwarelösungen wie Optica Viva können alle Patientendaten zentral gespeichert werden. Das ermöglicht eine schnelle Übernahme in den Therapiebericht.
Textbausteine: Vorgefertigte Formulierungen entsprechend der rechtlichen Anforderungen an Therapieberichte und angepasst ans jeweilige Heilmittel reduzieren aufwändige Schreibarbeiten.
Automatische Eingabekontrollen: Softwarelösungen, wie Optica Viva, stellen sicher, dass alle wichtigen Informationen im Therapiebericht enthalten sind und weisen mit Fehlermeldungen auf Unstimmigkeiten hin. Dabei sorgen integrierte Checklisten für eine systematische Erfassung relevanter Informationen.
Elektronische Signatur: Die Möglichkeit der elektronischen Signatur in der Praxisverwaltungssoftware ermöglicht das rechtssichere Unterschreiben von Therapieberichten.
Direkte interdisziplinäre Kommunikation über den TI-Dienst KIM: Sofern Ihre Praxissoftware wie Optica Viva TI-ready ist, so können Sie Therapieberichte über KIM sicher und schnell an Ärzt:innen und andere Akteure im Gesundheitswesen übermitteln.
Datenschutz: Datenschutzkonforme Praxisverwaltungssoftware garantiert höchste Sicherheitsstandards im Umgang mit sensiblen Patientendaten.